2 適應症
額顳部皮膚提緊術的首選適應症是眉弓下垂和上瞼皮膚鬆弛下垂，懸垂於瞼緣前方遮效睫毛，因爲雙側外眥部位尾皺紋明顯。單純的眼瞼整形，難以矯正如此鬆弛和下垂的眼瞼皮膚。對於手術效果的預測，可用雙手將額顳部皮膚上提，觀察眉弓和上瞼皮膚下垂情況有無矯正。如能達到滿意的矯正程度，則毋需再行上瞼整形。如眉弓上移，而上瞼皮膚仍顯鬆弛，則除了進行額顆部皮膚提緊術外，尚需再行上瞼鬆弛皮膚矯正（見第二章第五節）。上險鬆弛皮膚的矯正，應在額顳部皮膚提緊術後進行，因爲這樣才能對切除上瞼鬆弛皮膚的量估計得更精確。額顳部皮膚提緊術的次選適應症是：①額部水平皺紋；⑧眉問蹙眉皺紋，②鼻根部的水個皺紋；④鼻下垂（嚴重的鼻下垂尚需做鼻整形術）。
3 術前準備
術前四周忌服阿斯匹林類藥物，術前兩週停服維生素E，因爲都會影響血液的凝固。月經前五天和月經後五天，暫緩手術，以免增加術中出血。術前三天用肥皂水洗淨頭髮，用清水把肥皂沖洗乾淨後，在1:5000潔爾滅液中浸泡10分鐘，一日兩次。爲預防感染，希望術中血液裏抗菌素有一定濃度，可於術前一天開始應用抗菌素。頭髮備皮需根據切口線的份置而定，而切口線的位置需根據髮際的高低。如髮際附着低者，額部切口線可設計在髮際內3～4cm左右，相當於連接兩側耳輪腳的冠狀線部化。髮際高者，額部切口線應沿髮際進行，如此可避免如把切口設計在髮際內，術後使所額髮際線更見高禿的弊病。無論髮際高或低，其兩側顳部的切口都隱藏在髮際內。切門自耳輪腳開始向上和稍向後轉向中間與髮際平行，兩側切口相同，連成一線，一般在切門線需要切除頭皮的部位剪除2—2.5cm寬一條頭髮。手術當天，按中線分出頭縫，把頭髮分束用錫紙卷緊或用橡皮筋扎住，免得散發影響手術視野（圖8-11（1）（2））。
4 手術方法
4.1 切口
爲了減少出血，切口線可以分段切開。如先切開一側額部頭皮，按解剖層次和範圍分離好後再切開另一側顳部頭皮。最後再切開額部頭皮，然後將三段切口線聯接一起。術者和助手用手指壓住切口線的兩側。刀的方向應略爲向前傾斜，與毛囊平行，以減少對毛囊的損傷。頭皮切開的深度顳側達顳淺筋膜淺層，額部達顱骨膜上稀鬆組織。頭皮出血可用塑料頭皮夾止血。 ·
4.2 皮瓣分離的層次和範圍
額部皮瓣可用剪刀沿骨膜和帽狀腱膜之間進行銳性分離。層次清晰，出血較少。中央部成分離達鼻根部，兩眉連續和兩內眥連線之間。兩側達眶上緣。在眶上緣3cm處可將骨膜切開在骨膜下分離達眶緣，這樣可使眉弓更好的提起。如眶上緣有過度隆突，可用骨鑿在此處略作修正。當額部皮瓣往下反轉時一定要用一塊溼紗墊或海綿覆益在眼部，以保護眼睛。用紗布做成一“花生”樣球進行鈍性分離。暴露眶上血管神經束，皺眉肌和鼻根部。如鼻下垂明顯，鈍分離範圍應伸展達鼻背部。兩側顳部應沿顳淺筋膜淺層分離達顴弓部。所以額部皮瓣和顳部皮瓣不是在同一平面進行分離，兩者之間有一肌筋膜蒂相交，在此蒂內含有面神經額支和顳淺血管。爲了避免損傷這些組織，可以用手指墊以紗布分別進行分離，而不能用刀具切割（圖8-12（1）（2））。
圖 8-12 額部皮瓣和顳部皮瓣不是在同一平面進行分離
（1）額部皮瓣在帽狀筋膜和骨膜之間進行分離 （2）顳部皮瓣沿顳淺筋膜淺層分離
爲了增加額部皮瓣的活動度，可將顳淺血管結紮，以及在蒂的最上端側方橫行切開1～2cm此處是不會損傷面神經額支的（圖8—13）。
當額部皮瓣向下翻轉，於鼻根部暴露皺眉肌和降眉間肌。皺眉肌位於眼輪匝肌眶部及額肌的深面，兩側眉弓之間起自額骨鼻部，肌纖維斜向上升，終於肩部皮膚。此肌肉收縮時牽眉向內下，使鼻根部皮膚產生縱溝。降眉間肌爲額肌的延續部分，起自鼻根部向上終於眉間皮膚，牽引眉間皮膚向下，使鼻根部皮膚產生橫紋皺紋（圖8-14）。爲了消除鼻根部縱形和橫形皺紋，可用電刀將皺眉肌和降眉肌作部分切除。
圖 8-14 皺眉肌和降眉肌的解剖
如額肌厚，收縮力強，可於眶上緣上3cm處避開兩側眶上血管神經束，將額肌分三段，水平切除1cm寬一條肌肉。這樣可使額部去皺紋效果更好。如額肌薄弱，只需在額肌上做數條橫行切口，使肌纖維離斷即行（圖8—15）。
當額顳部皮瓣按術前畫的範圍分離完畢，皺、降眉肌和額肌行部分切除後，仔細止血，然後用0.25％氯黴素液沖洗創面。兩側顳淺筋膜沿髮際線作眉梢，眼外眥，耳輪腳三處定點，根抿鬆弛程度向後上方向做三針折迭縫合。然後向上提緊額顳部皮瓣，將多餘的頭皮分段切除，每切一段，先固定縫合一針，這樣可更精確地測量應切除多餘頭皮的量，使縫合創緣不致於因頭皮切除過多而張力過大。多餘的頭皮可用刀或剪刀分段切除，但要注意切口略向後傾斜以保護毛囊。額顳部切口分皮下和皮膚兩層縫合。
圖8-15 額肌分三段，水平切除1cm
圖8-16 額顳部多餘的皮膚分段切除
術畢可用50mg布比卡因作眶上神經和滑車上神經封閉，以減少術後不適感（圖8—16）。術區用棉墊覆蓋，加壓包紮48小時後暴露創口，不必置引流。
5 手術後注意事項
在我們手術的300餘病例中，除了極個別病人主訴創口有疼痛外，絕大多數病人都無特殊不適主訴。對於主訴疼痛的病人一般口服或肌注強病定後症狀即可緩解。木後應用抗菌素3-5天。敷料於術後24～48小時去除，創面暴露。水腫最明顯部位爲上下眼瞼，一般術後72小時腫脹逐日消退，術後10～12天拆線，拆線後三天可以洗髮，術後一個月可以染髮和燙髮。
6 併發症
6.1 血腫
由於額顳部皮瓣分離的層次不清；額肌和皺眉肌切除後止血不徹底；頭皮切口縫合時未帶上帽狀腱膜都可以引起術後血腫。一旦發現血腫，應及時在無菌操作下將積血抽出．局部加壓包紮。
6.2 壞死
由於縫合口的張力過大，縫合線結紮過緊，偶爾可於切口線局部見小區域的侷限性的皮瓣壞死。一般待痂下癒合，但脫痂後往往形成侷限性禿髮區，需二期修復。
6.3 頭髮脫落
由於手術操作粗暴，對頭皮過度夾持和牽拉，切割頭皮時過多破壞了毛囊而造成。
6.4 面神經額支損傷
水平切除1cm寬一條額肌，位置至少應距眶上緣3cm處，如切除額肌的位置過低，尤其是靠額側部分很容易損傷面神經額支。
6.5 感覺改變
前額和前面頭皮的感覺來自眶上神經和滑車上神經。出於手術的刺激，術區常有麻木和癢感，但隨着時間，這種感覺改變會逐漸恢復正常。一般約術後2～3個月左右。