8 適應症
蝶竇區異物摘除術適用於：
1.一般認爲凡已確定爲蝶竇異物，均應予取除。
2.若蝶竇異物伴有感染，並出現明顯症狀，如劇烈頭痛、流膿涕等，則更應手術取除。
3.如異物位於顱內蝶竇旁，取除困難，或異物很小，且呈粉碎狀，又無感染者，則可不予取出，嚴密觀察。
9 相關解剖
蝶竇是蝶骨體中的一個含氣腔，其形態和大小因氣化發育程度不同而變異較大。通常上壁與顱中窩相鄰，上有蝶鞍，承託垂體，其前上爲視交叉；視神經管位於上壁與外壁交角處。外壁亦構成顱中窩一部分，與海綿竇、頸內動脈、眼動脈及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經關係密切。內壁爲骨性蝶竇中隔，在標本或手術中觀察均證實大部分中隔在通過鞍底時偏離中線，據統計位中線者僅佔22%～41%，因此在經鼻蝶竇行鞍內手術時，絕不能以蝶竇中隔作爲中線標誌。蝶竇開口位於前壁，多爲卵圓形，呈“八”字形排列，內上緣靠近中線。據呂光宇等報道，1/4標本中蝶竇口的上緣與蝶竇腔頂壁等高，因而提示當切除蝶竇前壁時，沿蝶竇開口的下方擴大是安全的。下壁爲鼻咽頂。後壁最厚，隔以斜坡與顱中窩的腦橋和基底動脈爲鄰。
9.1 1.蝶竇的氣化分型
至今尚不統一，因觀察對象、方法不同而分型差異甚大。Elwany僅分鞍前和鞍後型兩型；Hammer分甲介、鞍前和鞍型三型；Van Alya分甲介、鞍前、鞍基底和枕鞍型四型；陳祖芬等和盧範等都分甲介、鞍前、半鞍、全鞍和混合型五型；林尚澤等分未發育、甲介、鞍前、半鞍、全鞍和枕鞍型六型。卜國鉉則分除上述六型外，另有額面分隔型和冠面分隔型八型；櫪木照子分型更爲繁雜，共分二類15型，14亞型，僅作爲科研用，不適於臨牀。
呂光宇等根據對100例經鼻蝶竇鞍區腫瘤手術病人術前X線分析、經手術中核實，以及50例屍體解剖標本調查結果，提出蝶竇兩側組合分型法分爲：①相同型，即兩側蝶竇氣化類型相同，佔63.5%。再分爲五個亞型，其中雙側甲介型（5%）、鞍前型（15%）、半鞍型（22.5%）、全鞍型（30%）、鞍枕型（27.5%）。此五個亞型是根據蝶竇向後發育的程度來劃分的（圖9.4.12-1），甲介型竇腔小，其後壁距蝶鞍1.0cm以上；鞍前型竇腔後壁不超過A線；半鞍型竇腔後壁在A、B線之間；全鞍型竇腔後壁則在B、C線之間；而鞍枕型竇腔後壁向後越過C線入枕骨。②不同型，指兩側蝶竇氣化類型不相同，佔36.5%，包括甲介鞍前型（4.4%）、甲介半鞍型（4.4%）、甲介全鞍型（0%）、甲介鞍枕型（0%）、鞍前半鞍型（13.0%）、鞍前全鞍型（13.0%）、鞍前鞍枕型（13.0%）、半鞍全鞍型（26.2%）、半鞍鞍枕型（13.0%）、全鞍鞍枕型（13.0%）。
蝶竇氣化類型對選擇經鼻蝶竇手術的進路具有重要意義。選擇經鼻中隔蝶竇進路時，則不論何種類型均能採用，但選擇經鼻外篩竇蝶竇或經上頜竇篩竇蝶竇進路時，雖距離可能較經鼻中隔蝶竇進路爲近，但因手術操作不易保持中線，危險性較大，故應遵循以下原則：①相同型中的甲介型及鞍前型，不同型中的一側甲介型，都不宜採用此進路；②相同型中半鞍型，不同型中一側鞍前或半鞍型，另一側爲全鞍或鞍枕型，可慎重考慮採用此進路；③相同型中全鞍型或鞍枕型，都可採用此進路；④凡採用此進路時，不論相同型或不同型，其切口均應選擇氣化程度較好的一側，便於看清鞍底輪廓，減少誤傷周圍血管神經的機會。
9.2 2.蝶竇與周圍組織的關係
以外側壁與視神經（管）、頸內動脈的關係，以及前上壁與蝶上篩房的關係，對手術最爲重要。
與視神經、頸內動脈的關係：視神經管內壁多數與蝶竇相鄰。其突入竇腔內形成隆起者各家報道不一，孫忠亮測得蝶竇腔內視神經管隆起超過管徑的1/4以上者佔16.2%。甚至由於蝶竇中隔偏向一側，可使兩側視神經管與同一側蝶竇相鄰。此外，視神經管壁常較薄，有統計其厚度小於0.5mm者佔78%，尚有4%標本中該壁骨質缺損。頸內動脈可有31.5%～65%在蝶竇腔內形成隆起，有時也可出現一側蝶竇與兩側頸內動脈相鄰。因此，瞭解蝶竇與視神經管、頸內動脈的毗鄰關係及可能的變異情況，對我們進行經鼻蝶竇垂體瘤手術有一定的指導意義。
與後篩竇的關係，後篩竇如氣化向後上方擴展，可在蝶竇前上外部形成隆起，如其後壁向後達蝶鞍前壁者，稱爲蝶上篩房。國內統計可佔15%～22%，說明在經鼻蝶竇手術中約有1/5以上病例會遇到蝶上篩房問題，故熟悉其發育狀況和解剖形態，對手術的順利進行和避免手術併發症有重要意義。
9.3 3.與蝶竇相關的解剖徑線
（1）前鼻棘至蝶竇前壁開口下緣的距離59mm（50～69mm）。
（2）前鼻棘至蝶鞍底中點的距離爲73mm，林尚澤測得69.2mm，楊松青測得72.1mm。
（3）蝶竇口至蝶鞍底的最近距離，Fujii測量爲17.1mm，林尚澤測得爲15.1mm。
（4）鼻骨下緣至蝶竇前壁的最近距離爲49.7mm（41～63mm）。
（5）鼻骨下緣至蝶鞍底的最近距離爲64mm（53～76mm）。
（6）前鼻棘至蝶鞍底中點連線與鼻底水平線間夾角爲20°～44°（平均爲31.16°）。
10 術前準備
1.術前全身檢查。
3.神經放射學檢查 包括頭顱側位（平片及斷層）、顱底位以及CT或MRI等影像學檢查。
4.鼻、咽部細菌培養 爲手術前、後選用抗生素預防感染所必要的。
5.術前討論 一切檢查就緒後，應有神經外科、神經眼科、神經放射科、麻醉科及耳鼻咽喉科等醫師集體會診，充分估計蝶竇氣化狀況、異物位置，確定手術方案。
6.術前病人和家屬的思想準備 應詳細正確地說明手術適應證、手術方案和手術中可能出現的危險性，以取得病人和家屬的充分理解、支持和配合。
7.術前處理 ①手術前全身使用抗生素，鼻腔滴用1%呋喃西林麻黃麻黃素或抗生素滴鼻劑；②手術前1d，充分皮膚準備，包括剪鼻毛、股外側或腹壁皮膚清潔滅菌，以備手術中切取局部脂肪及筋膜，用於填塞修補鞍底；③手術前晚，口服苯巴比妥0.1g，術前1h，再肌內注射苯巴比妥0.1g及阿托品0.5mg或東莨菪鹼0.3mg。
11 麻醉和體位
1.麻醉 可採用全身麻醉或局部麻醉。全麻方法同腫瘤切除術；局麻用於經鼻腔異物取除法，多采用1%丁卡因鼻腔黏膜表面麻醉，也有以置換法將麻醉藥灌入蝶篩竇行表麻。
2.體位 經蝶竇蝶鞍內腫物摘除術病人體位有臥位、半坐位兩種：①臥位（圖9.4.12.3-1）：一般都採用此種體位，病人仰臥，肩下墊枕，頭部向後伸展，使頦頂線與手術檯平面相垂直，頭部兩側以砂袋固定。②半坐位（圖9.4.12.3-2）：同鼻中隔手術體位。
12 手術步驟
多數採用經鼻外篩竇蝶竇進路或經鼻中隔蝶竇進路（具體步驟同經蝶竇蝶鞍內腫物切除術），但僅須進入蝶竇取除異物爲止。
如採用經鼻腔（鼻內篩竇蝶竇進路）異物取除法：①經鼻腔行部分篩竇開放術（同鼻內篩竇切除術），儘量靠近中線，在X線監視下達蝶竇前壁（如異物位前壁上，即可取出），切除前壁骨質，並向外側擴大骨孔，進入蝶竇。②取除異物採用特製金屬鉤，鉤長約1cm，鉤端光滑，鉤柄可按需要變換彎曲角度和方向，或用刮匙探及異物的位置，利用鉤或刮匙與竇壁的合力將異物鉤（刮）出，再經鼻腔取出。③鼻腔填塞，鼻腔用指套碘仿紗條壓迫止血。
13 術中注意要點
1.手術成敗的關鍵是確定異物的位置，術前採用影像學檢查（包括平片和CT等）進行立體定位，手術須在C形臂X線電視監控或X線透視定位和指導下進行，這對金屬性不透光異物是很有價值的。