4 別名
unilateral external fixator for tibial lengthening；single-arm external fixation for tibial lengthening
7 概述
單臂外固定架脛骨延長術用於兒童肢體的延長。單臂外固定架脛骨延長的優點與股骨相同，其中半徑針的置入方法已在股骨延長中闡述，在此不再贅述。與股骨延長的主要區別在用於脛骨的單臂外固定架不能矯正成角和旋轉畸形。
肢體延長術只是矯正肢體不等長的一種常用方法，而健側短縮和骨骺阻滯術也是實現肢體均衡的有效方法，然而後者不易被普遍接受。因此，本章着重介紹肢體延長術。 兒童由於各種原因，如先天性脛骨假關節、先天性肢體短縮，以及由於感染、外傷所致的肢體短縮畸形（圖12.44.4-0-1～12.44.4-0-3），均可採用肢體延長的方法，解決肢體短縮畸形。Codivilla（1905）提出股骨斜形截骨延長法，Putti（1992）在截骨上下端橫穿一根克氏針牽引延長，Abbott（1928）改進了Putti氏骨牽引方法，即在骨折上下兩端各穿入兩根克氏針進行固定牽引，從而增強了牽引的拉力，防止了鋼針滑脫，並提高了骨延長的效果，該作者又在1927年提出了脛骨延長術。Bost（1956）採用斜形截骨和髓內針固定。Westin（1967）在截骨缺損區，採用骨膜包裹覆蓋法達到延長的目的。目前在Abbott提出脛骨延長術基礎上發展了許多改進方法，如經皮橫穿脛骨上下端進針法，經皮骨鑽孔、閉合折斷脛骨，腓骨截骨和脛腓下關節融合術，防止踝關節外翻畸形等。Anderson（1952）認爲這種方法具有軟組織損傷輕、保留骨膜、促進局部骨組織生長的優點。肢體延長術包括骨骼、肌肉、神經及血管等組織的延長和再生。在肢體延長過程中涉及問題較多，此處着重討論下肢骨延長的問題。
1.根據影響肢體短縮的原因以及骨骼生長發育情況，選擇骨延長的最佳時機。正常兒童在生長發育階段，下肢骨生長發育停止時間，男孩爲16歲，女孩爲14歲。Colemen（1967）認爲兒童8～12歲爲骨延長的最佳時間段。20歲以後由於骨癒合變慢，因此做骨延長時要慎重考慮。
2.根據下肢長管狀骨生長速度，選擇骨延長的部位。正常兒童從4歲到生長發育停止，下肢股骨平均每年增長2cm，脛骨每年平均增長1.6cm，Dighy觀察表明：股骨生長中的70%來自股骨下端，30%來自股骨近端；脛骨生長的65%來自脛骨近端，35%來自脛骨遠端。因此，股骨延長術主要選擇在股骨中下段進行，而脛骨延長時主要選擇在脛骨中上段進行。雖然股骨延長或脛骨延長均能矯正肢體不等長，但原則上，以大腿短縮爲主者，應進行股骨延長術；反之，以小腿短縮爲主者，則選擇脛骨延長術。
3.骨延長時長度的計算方法 爲了能夠實現骨延長的預期效果，對兒童生長發育期需要做全面考慮，在骨延長時年齡是一主要因素，須攝腕關節X線片，測定兒童的骨齡。骨延長度＝[脛骨短縮長度＋（男15.5/女14.5－手術時年齡）×0.1]cm。15.5與14.5分別爲男孩和女孩下肢停止生長時的平均年齡。
4.目前常用的肢體延長方法 根據延長速度，可分爲股骨一次延長和逐日延長。前者因所延長的長度有限，併發症較多，如血管神經損傷、骨癒合時間長，甚至不癒合等，已較少採用。目前多采用逐日延長，逐日延長的方法較多，主要區別在於截骨部位和使用的外固定器械（延長器）不同。例如Wagner採取骨幹截骨延長和懸臂式延長器，當達到所需長度後，需要自體骨植入和內固定；DeBastiani選擇幹骺端截骨，使用單臂外固定器固定，骨痂形成後，再逐日延長；Ilizarov則採用環形延長-加壓系統，進行骺板延長和幹骺端截骨延長，同樣不需要植骨和內固定。
10 術前準備
1.體高和下肢長度測量。
2.股骨和脛骨X線片的真實長度測量（圖12.44.4-1A～C）。
3.確定下肢不等長的總長度。
4.攝腕部X線片，確定骨齡。
5.墊高患肢調整骨盆傾斜，平衡軀幹等綜合性因素來決定骨延長時所需的長度，在需要骨延長的總長度基礎上再增加0.5～0.6cm，作爲補償骨短縮畸形。
12 手術步驟
12.1 1.腓骨截骨及下脛腓關節固定
在腓骨下1/3外側做一5～7cm長的縱形皮膚切口，切開深筋膜，分離腓骨長、短肌並把它們牽向前方，顯露腓骨。爲了確保下脛腓關節的穩定，通過透視定位、在脛骨遠端骨骺上方1cm處用1枚皮質骨螺絲釘將腓骨與脛骨固定。採用3.2mm直徑的鑽頭，從腓骨外側一直鑽透到脛骨內側；由於脛骨位於腓骨前側，故鑽頭也要偏向前；然後測深、攻絲，擰入合適長度的皮質骨螺絲釘（圖12.44.4-2A）。在螺絲釘上1cm處骨膜下剝離顯露腓骨，用拉鉤將兩側軟組織拉開，用動力鋸將腓骨截除1cm（圖12.44.4-2B），縫合骨膜以利止血，逐層關閉切口。可在皮下組織內放置引流。
12.2 2.穿釘及安裝單臂外固定架
應用在脛骨延長的外固定架有兩種，一種是延長5cm用的，另一種是延長10cm用的。如果選擇了前者，則應將模板調整到最短；如果選擇後者，則將模板調整到最長。在低齡兒童，建議每側各用2根半徑針；青少年每側應使用3根針。在電視透視引導下將模板平行放在脛骨內側，首先置入最近端的半徑針，其次置入最遠端的針（圖12.44.4-3A）。這種穿針的順序有別於骨折的固定，因爲脛骨是完整的；另外注意用於脛骨延長的外固定架上沒有萬向軸。置入每側餘下的半徑針（圖12.44.4-3B），具體操作參見單臂外固定架股骨幹延長術。
12.3 3.脛骨截骨
於脛骨嵴外緣1cm處縱行切開皮膚2cm，從近端最遠側半徑針平面開始，通過該切口骨膜下剝離顯露脛骨，用板狀拉鉤將骨膜拉開。在近端最遠側半徑針下方1cm處做截骨，先用鑽頭在截骨平面鑽一排孔，爲了避免損傷脛骨後側的軟組織，應使用鑽頭阻擋器（圖12.44.4-4A），然後換用窄骨刀將上述骨孔鑿通，完成截骨，具體操作參見單臂外固定架股骨幹延長術。截骨完成後，應該通過外旋遠折端進一步證實。用可吸收縫線間斷縫合骨膜。爲防止術後發生小腿骨筋膜室綜合徵，可用剪刀通過該切口潛行將小腿前肌間隔剪開（圖12.44.4-4B），放置引流，關閉切口。
12.4 4.安裝外固定延長器
將延長器固定在半徑針上，保持延長-壓縮杆朝上、延長杆的鎖孔朝向外側、延長鈕孔朝向病兒頭側（圖12.44.4-5）。然後將延長器最大限度地壓縮，以保持截骨端的穩定性。
