2 基本信息
《大腦半球膠質瘤臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、大腦半球膠質瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲大腦半球膠質瘤（ICD-10:C71/D43.0-D43.2）。
行幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術（ICD-9-CM-3:01.52-01.59）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南·神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範·神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.臨牀表現：依病變所在部位及性質不同而表現各異；腫瘤體積增大或周圍水腫引起顱壓增高表現，主要爲頭痛、噁心、嘔吐、視盤水腫等；腫瘤位於功能區或其附近，可早期出現神經系統定位體徵：
（1）精神症狀：主要表現爲反應遲鈍、生活懶散、記憶力減退、判斷能力差；亦可有脾氣暴躁、易激動或欣快等。
（2）癲癇發作：包括全身性及侷限性發作，部分患者表現爲發作性感覺異常。
（3）錐體束損傷：腫瘤對側半身或單一肢體力弱或癱瘓。病初爲一側腹壁反射減弱或消失，繼而病變對側腱反射亢進、肌張力增加和病理反射陽性。
（4）感覺異常：主要表現爲皮質覺障礙，如腫瘤對側肢體的關節位置覺、兩點辨別覺、圖形覺、實體感覺等障礙。
（5）失語和視野改變：如腫瘤位於語言中樞，視覺傳導通路或視覺中樞，可出現相應表現。
2.輔助檢查：主要依據電子計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI），多數低級別膠質瘤的CT、MRI檢查顯示病竈增強不明顯，CT掃描通常表現爲低密度，MRI的T1加權像爲低信號；T2加權像爲高信號且範圍超過腫瘤的邊界；膠質母細胞瘤一般環形增強，中央爲壞死區域。
爲進一步術前評估，根據患者病情可行磁共振波譜（MRS）、功能磁共振（fMRI）、正電子發射計算機斷層顯像（PET）、彌散張量成像（DTI）、彌散成像（DWI）、腦磁圖（MEG）、腦電圖、電生理等檢查。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範·神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.影像學懷疑爲大腦半球膠質瘤者，均需進行病理診斷。有顱內壓增高症狀或局竈性症狀者需手術治療，手術方法爲幕上開顱腫瘤切除術。症狀不明顯者可行開顱手術，也可以行立體定向活檢。
2.低級別（Ⅰ-Ⅱ級）大腦半球膠質瘤，下列情況應當考慮手術治療：
（1）臨牀和影像學資料不能獲得確切診斷的患者，建議行手術活檢或部分切除以確立診斷。
（3）難治性癲癇。
（4）爲推遲輔助性治療及其對兒童的副作用（尤其是年齡小於5歲的患兒）。
（5）大多數浸潤生長的大腦半球膠質瘤外科手術無法治癒，在保留功能前提下最大程度切除腫瘤可改善預後。
3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病等），需向患者或家屬充分交代手術風險；如不同意手術，應履行簽字手續。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤14天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合（ICD-10:C71/D43.0-D43.2）大腦半球膠質瘤疾病編碼。
2.患者雖然同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備3天
1.必需的檢查項目
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（4）顱腦CT。
（5）顱腦MRI。
2.根據腫瘤部位和臨牀表現行鍼對性檢查：如視力視野檢查，腦電圖、腦皮層/腦幹誘發電位等檢查。
3.心肺功能、神經電生理檢查和認知功能評定；爲進一步完善術前評估，可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等檢查。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）選擇用藥。建議使用第一代、第二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
2.預防性使用抗菌藥物，時間爲術前30分鐘。
4.1.8 （八）手術日爲入院後≤4天
2.手術方式：幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術；根據患者病情，術中可選用手術相關設備包括：顯微鏡、神經內鏡、開顱動力系統、神經導航系統、神經電生理監測、超聲波、超聲吸引系統等。
3.手術置入物：顱骨修補材料、硬腦膜修復材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管系統等。
4.術中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物，關顱時應用抗癲癇藥物等。
6.術中快速冰凍病理檢查。
4.1.9 （九）術後住院恢復10天
1.必須複查的檢查項目：頭顱CT、MRI掃描，血常規、肝腎功能、血電解質；根據術前情況酌情複查視力視野、腦電圖、腦皮層/腦幹誘發電位、認知功能評定等檢查。
4.1.10 （十）出院標準
1.患者病情穩定，體溫正常，恢復良好，手術切口癒合良好；生命體徵平穩。
2.沒有需要住院處理的併發症和（或）其他疾病。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.術中或術後繼發手術部位或其他部位顱內血腫、腦水腫等併發症，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。
2.術後繼發腦脊液漏、切口感染或延期癒合、顱內感染和神經血管損傷，導致住院時間延長、費用增加。
3.術後伴發其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
4.腫瘤位於重要功能區、累及重要血管或位於臨近部位、或者腫瘤臨近腦室，導致患者功能障礙，進而延長術後住院時間、增加費用。
5.若術中腦室開放、或腫瘤殘腔大，根據術中情況需留置引流管，導致住院時間延長。
6.術後需行早期輔助治療，導致住院時間延長、費用增加。
4.2 二、大腦半球膠質瘤臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲大腦半球膠質瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）
行幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術（ICD-9-CM-3:01.52-01.59）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主要 診療 工作 | □ 病史採集，體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 | □ 彙總輔助檢查結果 □ 上級醫師查房，對患者病情及術前檢查準備情況進行評估，必要時請相關科室會診 □ 完善術前準備 | □ 術者查房 □ 根據術前檢查結果，進行術前討論，明確診斷，決定術式，制訂治療方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 感染性疾病篩查 □ 顱腦CT、MRI □ 必要時查心、肺功能 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 術前禁食水 臨時醫囑： □ 備皮、剃頭 □ 麻醉科會診 □ 抗菌藥物皮試 □ 根據手術情況備血 □ 通知家屬 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 入院護理評估及入院宣教 □ 完成首次護理記錄 □ 遵醫囑完成化驗檢查 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 心理護理及基礎護理 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 術前宣教 □ 完成術前準備 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4天 （手術當天） | 住院第5天 （術後第1天） | 住院第6天 （術後第2天） |
主要 診療 工作 | □ 全麻下幕上開顱大腦半球膠質瘤切除術 □ 完成手術記錄和術後記錄 □ 根據病情手術完成4～6小時急診頭顱CT檢查，評價結果後採取相應措施 | □ 預約頭顱MRI檢查 □ 完成病程記錄 | □ 評價實驗室結果 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 禁食水 □ 多參數心電監護 □ 吸氧 □ 脫水治療 臨時醫囑： □ 顱腦CT、MRI | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 流食 臨時醫囑： □ 換藥 □ 血常規 □ 頭顱MRI | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流食 臨時醫囑： |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第7天 （術後第3天） | 住院第8天 （術後第4天） | 住院第9天 （術後第5天） | 住院第10天 （術後第6天） |
主要 診療 工作 | □ 觀察切口癒合情況 □ 複查血常規 □ 記錄病程 | □ 囑患者在牀上坐起鍛鍊 □ 傷口換藥 | □ 囑患者在牀上坐起鍛鍊 □ 評價術後化驗檢查 | □ 觀察切口情況 □ 神經系統查體 □ 記錄術後症狀和體徵變化，完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流食 臨時醫囑： □ 血常規 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 換藥 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 術後宣教及用藥指導 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察手術切口敷料情況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察手術切口敷料情況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察手術切口敷料情況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
簽名 |
時間 | 住院第11天 （術後第7天） | 住院第12天 （術後第8天） | 住院第13天 （術後第9天） | 住院第14天 （術後第10天） |
主要 診療 工作 | □ 停用脫水藥物 □ 觀察神經系統體徵變化 | □ 彙總術後輔助檢查結果 □ 評估手術效果 | □ 確定患者可以出院 □ 向患者交代進一步的專科放療和/或化療 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 拆線 □ 血常規 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 | 長期醫囑： □ 三級護理 □ 普食 | 臨時醫囑： □ 出院通知 □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察手術切口敷料情況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察手術切口敷料情況 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 觀察手術切口敷料情況 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 進行出院指導 | □ 完成出院指導 □ 幫助患者辦理出院手續 □ □完成護理記錄 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
簽名 |
