7 概述
股骨粗隆下骨折系粗隆部骨折的一部分，骨折在小粗隆下，按Seinsheimer分類有5型，Ⅰ型骨折無移位或移位＜2mm，Ⅱ型又分Ⅱa橫骨折，Ⅱb螺絲骨折小粗隆在近骨折塊，Ⅱc螺旋骨折小粗隆在遠骨折塊，Ⅲ型3塊骨折，小粗隆掉下來或粗隆下外側骨皮質有三角骨塊，Ⅳ型粉碎骨折，未及小粗隆，Ⅴ型粗隆下加粗隆間骨折，向上至大粗隆，Russell和Taylor分類，ⅠA骨折由小粗隆下，向上斜至大粗隆嵴下，ⅠB骨折線同A＋小粗隆分離，ⅡA骨折線由小粗隆下向上至大粗隆窩，ⅡB同ⅡA＋小粗隆骨折並分離（圖3.5.4.2-0-1）。
10 術前準備
1.照患髖及股骨乾的正側位X線片和健側同樣X線片，用以測量重建釘的長度，同時還要明確大粗隆無骨折。
2.傷後如不立即手術，應行牽引，以防短縮，特別是粉碎骨折，術中強力牽引可能損傷會陰或坐骨神經。
3.重建釘的直徑從10～16mm，長度24～50cm，分左右兩側以適應股骨前弓和股骨頸的前傾角，上端鎖釘有8°～15°的前傾，以適應前傾角入頭中，系滑動松質骨螺釘，直徑6.4～8.0mm，其頸幹角從125°～135°，大頸幹角的釘置入較難，小頸幹角釘的滑動較少，遠端鎖釘直徑4.5～6.5mm，主釘長度應達股骨下幹骺端。
11 麻醉和體位
根據病人情況選擇全麻或硬膜外麻醉。
平臥於骨折臺上，健肢外展，患肢內收屈曲15°於牽引架上，並稍內旋15°，亞洲人可能要達20°～30°，患側臀後置小枕以防骨折處後掉，在C形臂X線監視下，將骨折復位。
12 手術步驟
以閉合穿釘爲例：
1.在大粗隆近側做10cm直切口，切開臀大肌筋膜，沿肌纖維分開，觸及大粗隆尖和梨狀窩，正確的進釘點是梨狀窩並稍偏前3～4mm，因股骨頸起於股骨偏前，如此則有利於股骨頭螺釘的置入，於此處插入3.2mm螺紋導針進入大粗隆在正位和側位上導針均居於中線，在導針上套上擴髓器，向下擴大髓腔至大粗隆下緣股骨髓腔處（圖3.5.4.2-1）。
2.將導針和擴髓器抽出，換上球形頭導針，沿擴髓骨洞插至股骨上端髓腔，球形頭導針的頭部直徑不能大於股骨髓腔狹窄部，將球形頭後部稍折彎，向下插入至骨折處，使之正對住骨折遠端內側皮質外，在C形臂X線機監視下，如導針的正位與側位均在髓腔中央，則整復骨折使球形導針進入遠端髓腔，向下至股骨髁（圖3.5.4.2-2）。
3.用擴髓器沿導針擴髓，每次增加0.5～9.0mm且比重建釘直徑至少粗1mm，如果股骨前弓較大或骨折線向下延伸較多，則擴髓比重建釘粗1.5～2.0mm。不可選用粗於擴髓的重建釘，將股骨近端8mm髓腔再擴大至15mm，以接納重建釘近端較粗部分，在擴髓過程中，切記勿將大粗隆入口擴大，方法是在插入和拔出擴髓器時用開口槌（slotted hammer）或其他器械保護大粗隆開口（圖3.5.4.2-3，3.5.4.2-4）。
重建釘的長度由兩種方法確定，導針法或釘長尺，導針法系術中插導針至髕骨上緣或股下骺線的長度，釘長尺是術前測量健肢股骨的粗隆尖至髕骨上緣的長度（圖3.5.4.2-5）。
4.將髓腔交換管（medullary exchange tube）套在球形頭導針上插入髓腔保持骨折復位，抽出球形頭導針，換進重建釘導針，再將髓腔交換管抽出（圖3.5.4.2-6）。
5.將選好的重建釘按上插入器套在導針上，使重建釘的前弓向前，近端頭釘孔指針朝向外側，在C形臂X線監視上，手握住控制杆，每次1～2cm逐漸向前推進重建釘，不可用槌擊，至合適長度，（圖3.5.4.2-7，3.5.4.2-8）。由於股骨近端解剖，人與人不同推進重建釘要很小心，隨時根據情況調整，使近端兩個釘孔正對着股骨頸和頭，此點在測量重建釘長度時即需注意到，在大粗隆皮表做出標記，使釘孔方向正對着股骨頭中心，並且旋轉主釘使在側位上，釘孔正對着股骨頭中央是關鍵（圖3.5.4.2-9～3.5.4.2-11）。先將下位釘孔插入導針至頭中，再插入上位釘孔的導針至頭中，位置理想後，沿導針擴大骨孔至軟骨下5mm，然後擰入股骨頭釘至軟骨下5mm，爲了隱定，股骨頭釘的螺紋部應進入股骨頭的松質骨中，2釘均擰入後近端鎖釘完成。
6.C形臂X線透視重建釘的全長，骨折位置和長軸線，以及遠端鎖釘孔，置入遠端鎖釘。
注意：在按鎖釘過程中，如果頭內置入兩個釘有困難，可僅置入1個頭釘，使之在頭中央，如果太靠近股骨頸下緣，由於骨質較硬，進釘將很困難（圖3.5.4.2-12）。
