2 基本信息
《子宮內膜癌診治指南（2022年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2022年4月3日《國家衛生健康委辦公廳關於印發腫瘤和血液病相關病種診療指南（2022年版）的通知》（國衛辦醫函〔2022〕104號）印發，要求各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委組織做好實施工作。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發腫瘤和血液病相關病種診療指南（2022年版）的通知
國衛辦醫函〔2022〕104號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步提高腫瘤和血液病診療規範化水平，保障醫療質量安全，維護患者健康權益，我委委託有關單位制修訂了腫瘤和血液病相關病種診療指南。現印發給你們（見附件，可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），請各地衛生健康行政部門組織做好實施工作。
附件：
2.膀胱癌診療指南（2022年版）
5.胰腺癌診治指南（2022年版）
6.腎癌診療指南（2022年版）
7.乳腺癌診療指南（2022年版）
8.子宮內膜癌診療指南（2022年版）
12.甲狀腺癌診療指南（2022版）
13.腦膠質瘤診療指南（2022年版）
16.瀰漫性大B細胞淋巴瘤診療指南（2022年版）
17.骨髓增生異常綜合徵伴原始細胞增多（MDS-EB）診療指南（2022年版）
18.慢性髓性白血病診療指南（2022年版）
19.血友病A診療指南（2022年版）
20.慢性淋巴細胞白血病-小淋巴細胞淋巴瘤診療指南（2022年版）
國家衛生健康委辦公廳
2022年4月3日
4 診療指南全文
子宮內膜癌診治指南（2022年版）
4.1 一、概述
子宮內膜癌是發生於子宮內膜的上皮性惡性腫瘤，又稱子宮體癌，是女性生殖道三大常見惡性腫瘤之一，多發生於圍絕經期及絕經後婦女。隨着人口平均壽命的增加以及生活習慣的改變，子宮內膜癌的發病率近20 年呈持續上升和年輕化趨勢。在西方國家，子宮內膜癌已位居女性生殖系統惡性腫瘤發病率首位。在我國，根據國家癌症中心2019年公佈的《2015 年中國惡性腫瘤流行情況分析》，子宮內膜癌2015 年發病人數約爲 69,000 例，死亡16,000 例，發病率10.28/10 萬人，佔女性惡性腫瘤發病人數的3.88%。作爲繼宮頸癌之後第二常見的婦科惡性腫瘤,約佔婦科惡性腫瘤的20%～30%。部分發達城市的子宮內膜癌發病率已達婦科惡性腫瘤第一位。
子宮內膜癌的治療應採用以手術治療爲主的綜合治療。爲提高子宮內膜癌診治水平，規範診斷依據、診斷和鑑別診斷，治療原則及治療方案，現提出子宮內膜癌診治指南。本指南借鑑了國際上公認的宮頸癌診療指南[如美國國家綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南、國際婦產科協會（International FederationofGynecology and Obstetrics，FIGO）指南等]，並結合我國以往指南進行修訂。本指南適用於子宮內膜樣腺癌、特殊類型子宮內膜癌（透明細胞癌、漿液性腺癌）以及子宮癌肉瘤。在臨牀實踐中，子宮內膜癌強調有計劃的、合理的綜合治療，並重視個體化治療。臨牀醫師需結合醫院的設備、技術條件以及患者的病情進行規範治療。對於本指南未涵蓋的臨牀病例，建議主管醫師根據患者情況，給予合理的個體化治療，鼓勵參加臨牀試驗。
4.2 二、診斷技術和應用
4.2.1 （一）危險因素人羣的監測篩查。
根據發病機制和生物學行爲特點將子宮內膜癌分爲雌激素依賴型（Ⅰ型）和非雌激素依賴型（Ⅱ型）。雌激素依賴型子宮內膜癌大部分病理類型爲子宮內膜樣腺癌，少部分爲黏液腺癌；非雌激素依賴型子宮內膜癌病理類型包括漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤等。大部分子宮內膜癌屬於Ⅰ型。Ⅰ型子宮內膜癌的發生與無孕激素拮抗的雌激素持續刺激直接相關，缺乏孕激素對抗，子宮內膜長期處於過度增生的狀態，進一步發展爲子宮內膜癌。Ⅱ型子宮內膜癌的發生機制至今尚不完全清楚。主要危險因素如下。
1.生殖內分泌失調性疾病：如無排卵性月經異常、無排卵性不孕、多囊卵巢綜合徵等。由於無週期性排卵，子宮內膜缺乏孕激素拮抗，長期的單一雌激素作用致使子宮內膜發生增生，甚至癌變。
2.肥胖、高血壓、糖尿病，又稱爲子宮內膜癌三聯徵：有研究表明體重指數每增加 1 個單位（kg/m2），子宮內膜癌的相對風險增加 9％。與體重指數＜25 的女性相比，體重指數在30～35期間的女性發生子宮內膜癌的風險大約增加1.6倍，而體重指數＞35 的女性發生子宮內膜癌的風險增加3.7倍。糖尿患者或糖耐量異常者患病風險比正常人增加2.8倍；高血壓者增高 1.8 倍。
3.初潮早與絕經晚：晚絕經的婦女在後幾年大多爲無排卵月經，因此延長了無孕激素協同作用的雌激素刺激時間。
4.不孕不育：不孕不育會增加子宮內膜癌的風險，而與之相反，每次妊娠均可一定程度降低子宮內膜癌的發病風險。此外，末次妊娠年齡越高，患子宮內膜癌的概率也越低。
5.卵巢腫瘤：有些卵巢腫瘤，如卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等，常產生較高水平的雌激素，引起月經不調、絕經後出血、子宮內膜增生甚至內膜癌。對存在上述疾病患者應常規行子宮內膜活檢。
6.外源性雌激素：單一外源性雌激素治療如達5年以上，發生子宮內膜癌的風險增加 10～30 倍。採用雌孕激素聯合替代治療則不增加罹患內膜癌的風險。
7.遺傳因素：大部分子宮內膜癌患者是散發性的，約20%內膜癌患者有家族史。林奇綜合徵患者發生結腸以外惡性腫瘤的風險增高，主要包括子宮內膜癌、卵巢癌和胃癌等。有林奇綜合徵的女性，其終生發生子宮內膜癌的風險高達60%，建議每年進行子宮內膜活檢以評估是否有癌症。推薦可以在分娩完成後甚至更早進行預防性全子宮切除術/雙側輸卵管卵巢切除術。遺傳性子宮內膜癌發病年齡比散發性子宮內膜癌患者平均年齡小，因此篩查應該在50 歲以前進行，建議進行基因檢測和遺傳諮詢。有子宮內膜癌家族史的其他家庭成員子宮內膜癌的發生危險也相應增加，一級親屬患子宮內膜癌的女性發生子宮內膜癌的風險大約爲對照組的1.5倍。
8.其他：他莫昔芬是一種選擇性雌激素受體修飾劑，既可表現出類雌激素作用，也可表現爲抗雌激素作用，與不同的靶器官有關。他莫昔芬是乳腺癌內分泌治療藥物，有研究表明，長期服用可導致內膜增生，發生子宮內膜癌危險性增加。
9.生活方式：目前已知有些生活方式因素與子宮內膜癌相關，包括飲食習慣、運動、飲酒、吸菸等。爲減少子宮內膜癌的發生，應對有危險因素的人羣進行宣教，包括規範生活習慣、在醫師指導下的激素替代治療等。對存在上述子宮內膜癌的危險因素者，對有遺傳性家族史的患者、長期口服他莫昔芬的乳腺癌患者等堅持定期檢查。但目前爲止，尚沒有推薦的子宮內膜癌常規篩查方法。超聲是可選擇的檢查方法。主要篩查方式爲經陰道或經腹部超聲檢查，監測子宮內膜厚度及異常情況。血液學方面沒有特異性血清標誌物，因此無常規監測篩查指標。
4.2.2 （二）臨牀表現。
4.2.2.1 1.發病年齡
4.2.2.2 2.症狀
（1）陰道流血：少數早期子宮內膜癌可能無任何症狀，臨牀上難以發現。但 90%子宮內膜癌的主要症狀爲各種陰道流血。
1）絕經後陰道流血：絕經後陰道流血爲子宮內膜癌患者的主要症狀，90%以上的絕經後患者以陰道流血症狀就診。陰道流血於腫瘤早期即可出現，因此，初次就診的子宮內膜癌患者中早期患者約佔 70%。
2）月經紊亂：約 20%的子宮內膜癌患者爲圍絕經期婦女，40 歲以下的年輕婦女僅佔 5%～10%。患者可表現爲月經週期紊亂，月經淋漓不盡甚至陰道大量出血。
（2）陰道異常排液：早期可爲少量漿液性或血性分泌物。晚期因腫瘤體積增大發生局部感染、壞死，排出惡臭的膿血樣液體。
（3）疼痛：多爲下腹隱痛不適，可由宮腔積膿或積液引起，晚期則因病變擴散至子宮旁組織韌帶或壓迫神經及器官，還可出現下肢或腰骶部疼痛。
（4）其他：晚期患者可觸及下腹部增大的子宮，可出現貧血、消瘦、發熱、惡病質等全身衰竭表現。
4.2.2.3 3.體徵
因多數患者合併糖尿病、高血壓或心血管疾病，因此應關注相關系統體徵。一般查體中，應注意是否因長期失血導致貧血而出現貧血貌。觸診鎖骨上、頸部及腹股溝淋巴結是否腫大。
專科查體時應行婦科三合診檢查。早期患者盆腔檢查大多正常，有些患者子宮質地可稍軟。晚期病變侵及宮頸、宮旁組織韌帶、附件或淋巴結顯著增大者，三合診檢查可觸及宮頸或子宮頸管質硬或增大、子宮主韌帶或子宮骶韌帶增厚及彈性下降、附件腫物以及盆壁處腫大固定的淋巴結。
4.2.3 （三）輔助檢查。
子宮內膜癌的輔助診斷技術包括經腹或經陰道超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、計算機斷層掃描（computer tomography，CT）、正電子發射斷層顯像（positron emission tomography，PET）檢查等。血清腫瘤標記物檢查也有助於鑑別良、惡性病變。但最終確診需要依賴病理學檢查。
4.2.3.1 1.血液生化檢查
子宮內膜癌可以出現血色素下降。因多數患者合併糖尿病、高血壓或心血管疾病，需重視血糖、血脂等方面結果。還要進行肝功能、腎功能檢查。
4.2.3.2 2.腫瘤標誌物檢查
子宮內膜癌無特異敏感的標誌物。部分患者可出現CA125 或 CA19-9、CA153 或 HE4 異常，與組織學類型、肌層浸潤深度及子宮外受侵等因素具有相關性，對疾病診斷及術後病情監測有一定的參考價值。
4.2.3.3 3.影像學檢查
4.2.3.3.1 （1）超聲檢查：
目前比較強調絕經後出血患者以超聲進行初步檢查。經陰道超聲檢查可以瞭解子宮大小、宮腔內有無贅生物、內膜厚度、肌層有無浸潤、附件腫物大小及性質等，爲最常用的無創輔助檢查方法。絕經後婦女內膜厚度＜5mm 時，其陰性預測值可達96%。如子宮內膜厚度>5mm，應對絕經後患者進行子宮內膜活檢。超聲介入方面：對於腹/盆腔包裹性積液、髂血管旁淋巴管囊腫長期不能吸收或合併感染、引起明顯不適者，可行超聲引導下穿刺抽液、注射藥物或置管引流。術中超聲協助判斷病變位置及規避重要血管臟器。對於隨訪過程中出現可疑腹/盆腔臟器、網膜、淋巴結轉移者，可行超聲引導下腫物穿刺活檢。
老年或病情嚴重患者，需心臟超聲檢測心功能，血管超聲檢測深靜脈血栓等可能的併發症，超聲造影協助鑑別瘤栓與血栓。
4.2.3.3.2 （2）盆腔 MRI：
是子宮內膜癌的首選影像學檢查方法。MRI 能夠清晰顯示子宮內膜及肌層結構，用於明確病變大小、位置，肌層侵犯深度、宮頸/陰道是否侵犯，是否侵犯子宮體外、陰道、膀胱及直腸，以及盆腔內的腫瘤播散，觀察盆腔、腹膜後區及腹股溝區的淋巴結轉移情況。有助於腫瘤的鑑別診斷（如內膜息肉、黏膜下肌瘤、肉瘤等）。評價化療的療效及治療後隨診。
4.2.3.3.3 （3）CT：
CT 對早期病變診斷價值仍有限。CT 優勢在於顯示中晚期病變，評價病變侵犯子宮外、膀胱、直腸情況，顯示腹/盆腔、腹膜後及雙側腹股溝區淋巴結轉移、以及腹盆腔其他器官及腹膜轉移情況。對於有MRI 禁忌證的患者應選擇 CT 掃描。子宮內膜癌常規行胸部X 線攝片，但爲了排除肺轉移，必要時應行胸部 CT 檢查。
4.2.3.3.4 （4）PET：
較少用於子宮內膜癌初診患者。但存在下列情況時，可推薦有條件者在治療前使用PET：①有臨牀合併症不適合行手術治療的患者；②懷疑存在非常見部位的轉移，比如骨骼或中樞神經系統；③活檢病理提示爲高級別腫瘤，包括低分化子宮內膜癌、乳頭狀漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤。PET 不推薦常規應用於子宮內膜癌治療後的隨訪，僅當懷疑出現復發轉移時考慮行PET 檢查。
4.2.3.4 4.子宮內膜活檢
子宮內膜的組織病理學檢查是診斷的最後依據。獲取子宮內膜的方法主要爲診斷性刮宮手術和宮腔鏡下活檢。診斷性刮宮手術應分別從子宮頸管和宮腔獲得組織，即分段診刮。以便了解宮腔和子宮頸管情況。宮腔鏡直視下活檢可直接觀察宮內及子宮頸管內病竈的外觀形態、位置和範圍，對可疑病竈進行直視下定位活檢或切除，降低漏診率。適用於病變侷限者。目前尚無前瞻性隨機研究證實宮腔鏡檢查或手術會造成腫瘤播散，也未有研究證實行宮腔鏡檢查的內膜癌患者預後較其他檢查內膜癌患者預後差。需強調宮腔鏡檢查時儘量降低膨宮壓力，而且儘量縮短時間。但目前可避免子宮內膜細胞播散的膨宮壓力仍需臨牀研究明確。
子宮內膜活檢的適應證包括：絕經後或絕經前不規則陰道出血或血性分泌物，排除子宮頸病變者；無排卵性不孕症多年的患者；持續陰道排液者；影像學檢查發現子宮內膜異常增厚或宮腔贅生物者。對一些能產生較高水平的雌激素的卵巢腫瘤患者，如顆粒細胞瘤等，也應行子宮內膜活檢。
4.2.3.5 5.細胞學檢查
子宮內膜細胞在月經期外不易脫落，而宮腔脫落的癌細胞容易發生溶解、變性，染色後不易辨認，因此，陰道脫落細胞學檢查陽性率不高。另一種方法爲經宮腔獲取內膜脫落細胞，常用子宮內膜細胞採集器結合液基細胞學製片技術，準確性較高。
4.2.4 （四）子宮內膜癌的診斷標準。
病理學診斷標準：子宮內膜的組織病理學檢查及子宮外轉移竈活檢或手術切除組織標本，經病理組織學診斷爲子宮內膜癌，此爲金標準。
4.2.5 （五）鑑別診斷。
1.異常性子宮出血：以經期延長、經量增多或陰道不規則出血爲特點，與子宮內膜癌症狀相似。對於此類患者，尤其是圍絕經期患者及合併不孕、月經稀發或多囊卵巢綜合徵的年輕患者，即使婦科檢查無陽性發現，亦應獲取子宮內膜進行病理學檢查以排除內膜癌變。
2.老年性陰道炎：常見於絕經後女性，表現爲血性白帶。查體陰道黏膜萎縮變薄、充血、可見出血點，激素局部治療後可好轉。對此類患者，需先行超聲及子宮頸細胞學檢查排除內膜增厚、內膜贅生物及宮頸病變。
3.子宮內膜息肉或黏膜下子宮肌瘤：表現爲月經過多或經期延長，或出血同時伴有陰道排液或血性分泌物，與子宮內膜癌相似。超聲或 MRI 檢查可見宮腔內贅生物，宮腔鏡檢查及贅生物切除後可明確病理診斷。
4.宮頸癌、子宮肉瘤及輸卵管癌：上述疾病也可表現爲不規則陰道流血及排液。頸管型宮頸癌經三合診可觸及子宮頸管增粗、質硬呈桶狀，分段診刮病理學檢查及免疫組化有助於診斷。如術前無法鑑別可行人乳頭瘤狀病毒DNA檢測，如結果爲陽性則傾向爲宮頸癌。子宮肉瘤有子宮短期內增大，變軟，超聲及 MRI 可見腫物大多位於子宮肌層，有助於初步判斷。輸卵管癌以陣發性陰道排液、陰道出血、腹痛爲主要症狀，查體可觸及附件區包塊，影像學檢查子宮內膜多無異常。
4.2.6 （六）病理學診斷。
病理診斷是子宮內膜癌診斷的金標準。在大多數情況下，特別是在低級別腫瘤中，子宮內膜癌的診斷重複性較高，但在一部分高級別癌亞類的劃分時，觀察者之間存在相當大的診斷差異性，從而爲臨牀治療帶來困惑。美國國立癌症研究所癌症基因組圖譜(The Cancer Genome Atlas, TCGA)研究了 373 例子宮內膜癌, 結合了基因組表徵，提出了內膜癌中的四種分子亞型：第一組（POLE 突變型）具有POLE突變，伴 POLE 突變的腫瘤患者與年齡更小(<60 歲)有關，傾向認爲其具有良好的預後，但目前國際報道結果不一致；第2組微衛星不穩定（microsatellite instability，MSI）型及第3組低拷貝數型，預後介於第 1 組及第4 組之間。第4組高拷貝數型具有高拷貝數變化和 TP53 突變，與不良預後相關。值得注意的是，子宮內膜癌中最常見的低級別子宮內膜樣癌可表現爲不同的 4 種基因組型，說明組織學模式相同的腫瘤中，基因組譜可存在很大差別。在臨牀工作中，可以通過使用免疫組織化學(P53，MSH2/6，PMS2/MLH1)和POLE突變分析的替代方法將 TCGA 方法引入臨牀實踐。特別是對於評估高級別的子宮內膜樣癌患者的預後，微觀特徵與分子特徵的整合分層是對患者進行預後預測的最佳方法。根據 2020 版女性生殖器官腫瘤分類的劃分，子宮內膜癌前病變及癌的病理類型包括：
4.2.6.1 1.癌前病變
將子宮內膜增生分爲兩類，即伴有非典型性的增生和不伴有非典型性的增生兩類。
不伴有非典型性的子宮內膜增生是指腺體和內膜間質的比例失調，子宮內膜腺體增多，腺體形狀不規則，管狀，分支和/或囊狀擴張，類似於增生性子宮內膜；但沒有細胞學的非典型性。約有 1%～3%的不伴有非典型的子宮內膜增生可以進展爲分化好的子宮內膜樣腺癌。子 宮 內 膜 不 典 型 增 生/ 子宮內膜上皮內瘤變（ endometrioid atypical hyperplasia ，EAH/endometrioid intraepithelial neoplasia，EIN）是指腺體和內膜間質的比例失調的基礎上，腺體上皮細胞與周圍的子宮內膜的非腫瘤性腺體明顯不同，具有細胞學上的非典型性。同時，含有許多在子宮內膜樣子宮內膜癌中常見的遺傳變化，包括微衛星不穩定性、PAX2 失活，PTEN、KRAS 和CTNNB1突變等。當診斷困難時，PTEN、PAX2 或錯配修復蛋白的免疫表達缺失可以幫助鑑別。活檢標本中EAH/EIN 中約1/4～1/3的患者在隨後的子宮切除術或隨訪的第一年被診斷出患有子宮內膜樣癌。長期危險因素評估中顯示EAH 發生癌變的概率爲 14 倍，而 EIN 則爲 45 倍左右。
4.2.6.2 2.子宮內膜癌
在病理診斷時，主要包含以下5 種主要病理類型。
4.2.6.2.1 （1）子宮內膜樣癌：
最常見的子宮內膜癌的組織學類型，約佔子宮內膜癌的60%～80%左右。子宮內膜樣癌通常表現腺性或絨毛腺管狀結構，官腔光滑，伴有擁擠複雜的分支結構。核非典型性常爲輕度至中度，核仁不明顯，高級別子宮內膜樣癌的癌細胞細胞核可伴有明顯非典型性。核分裂指數變化很大。間質浸潤是區分高分化子宮內膜樣癌與EAH/EIN 的關鍵，表現爲缺乏分隔間質（腺體融合或篩狀結構）、子宮內膜間質改變（促結締組織反應）或乳頭狀結構（絨毛腺性結構）。子宮內膜樣癌伴鱗狀分化：10%～25%的子宮內膜樣癌可見到竈性鱗狀分化。鱗狀分化竈可位於間質交界處，或呈桑椹狀，橋接相鄰腺體。對鱗狀分化的識別非常重要，必須與子宮內膜樣癌分級時所描述的實性生長區域相鑑別。子宮內膜樣癌伴分泌性改變：典型的伴有分泌改變的子宮內膜樣癌幾乎總是高分化癌。這種現象偶可見於年輕的生育期女性，或接受孕激素治療者，但多數爲絕經後且未接受孕激素治療者。
子宮內膜樣癌伴黏液樣改變：伴有黏液性改變的子宮內膜癌，具有與子宮內膜癌具有相同的分子改變和預後，從而被歸入子宮內膜樣癌亞型中而不再單獨分類爲黏液樣癌。子宮內膜樣癌組織學分級主要依據腫瘤中的實性範圍，分級標準如下：1 級，實性生長區≤5%；2 級，實性生長區佔 6%～50%；3 級，實性生長區＞50%。表現爲3 級核的區域超過瘤體 50%者更具侵襲性，在分級時應上升1 級。如果核異型性與結構不成比例，則應排除漿液性癌。目前FIGO已提出了有關子宮內膜樣腺癌的兩分法分級方案，其中1級和2 級內膜癌被分類爲低級別，而3 級腫瘤則被分類爲高級別。在 1 級子宮內膜樣癌中一種不常見的模式爲微囊性、伸長及碎片狀浸潤，該模式與淋巴血管侵犯和淋巴結轉移有關，而與預後無明確相關性。
4.2.6.2.2 （2）漿液性癌
漿液性癌可表現爲複雜的乳頭和（或）腺性結構，伴有瀰漫而顯著的核多形性。漿液性癌多有TP53 突變，因此p53異常表達（至少 75%瘤細胞瀰漫強陽性表達，或完全不表達），有助於與高級別子宮內膜樣癌鑑別，後者常呈野生型TP53的表達模式，表現爲不足 75%的瘤細胞不同程度陽性表達p53，但少數高級別子宮內膜樣癌也可伴有TP53 突變。Ki-67指數非常高者傾向於漿液性癌，但與TP53 突變一樣，也不能完全除外高級別子宮內膜樣癌。一部分子宮內膜樣癌可以伴有漿液性癌，稱爲混合性漿液性-子宮內膜樣癌，其預後取決於其中的漿液性癌成分。漿液性子宮內膜上皮內癌常直接發生於息肉表面或萎縮性子宮內膜中，但不出現子宮肌層及間質侵犯，這些異型腫瘤細胞對TP53 呈強陽性表達，並也可脫落並發生子宮外廣泛轉移。漿液性子宮內膜上皮內癌並非爲子宮漿液癌的癌前病變，患者的預後取決於手術後的臨牀分期，臨牀需要按漿液性癌來處理。
4.2.6.2.3 （3）透明細胞癌
透明細胞的特徵是出現多角形或鞋釘樣細胞，細胞質透明，少數爲嗜酸性細胞質，這些細胞排列成管囊狀、乳頭狀或實性結構。約 2/3 的病例可見胞外緻密的嗜酸性小球或透明小體。透明細胞癌傾向於高度惡性，組織學上不再進行分級，診斷時常處於晚期病變。
4.2.6.2.4 （4）未分化癌和去分化癌
子宮內膜未分化癌是一種分化方向不明顯的上皮性惡性腫瘤。細胞缺乏黏附性，大小相對一致，小至中等大小，成片排列，無任何明顯的巢狀或小梁狀結構，無腺樣結構。大多數病例核分裂像>25 個/10HPF。在背景中偶可見到多形性核。去分化癌由未分化癌和FIGO1 級或2 級子宮內膜樣癌混合構成。分化型子宮內膜樣成分一般襯覆於子宮腔面，而未分化癌成分在其下方生長。惡性程度高的成分決定患者的預後。
4.2.6.2.5 （5）子宮內膜混合型腺癌
是指混合有 2 種或 2 種以上病理類型的子宮內膜癌，至少有 1 種是Ⅱ型子宮內膜癌，任何比例的Ⅱ型子宮內膜癌的混合存在即可診斷爲混合型癌。最常見的是子宮內膜癌和漿液性癌的混合型癌，其次是子宮內膜癌和透明細胞癌的混合型癌。混合型癌的預後取決於混合成分中的高級別癌的成分，即使小於 5%的漿液性癌混合在普通型的子宮內膜樣腺癌中，預後仍然較差。診斷爲混合型癌時應在病理報告中詳細說明各型腫瘤的組織類型以及所佔的比例。其他較少見類型如中腎管腺癌是起源於中腎管殘餘的腺癌。原發性鱗狀細胞癌是僅由具有鱗狀細胞分化的細胞組成的癌。原發性胃（胃腸道）型黏液癌是具有黏液性胃/胃腸道特徵的癌。神經內分泌腫瘤作爲具有神經內分泌形態學表現的一組異質性腫瘤，分爲兩大組：低級別神經內分泌腫瘤，神經內分泌腫瘤 1 2 級，形態同發生在胃等器官的同名腫瘤；高級別神經內分泌癌，又分爲兩種類型：小細胞神經內分泌癌和大細胞神經內分泌癌，前者類似於肺小細胞癌，後者細胞大，多角形，核空泡狀或深染，單個顯著核仁，有絲分裂活性高，可見廣泛的地圖狀壞死。
4.2.6.2.6 （6）子宮癌肉瘤
最初被歸類爲肉瘤，但根據克隆性研究，目前認爲其屬於化生性癌。癌肉瘤是由高級別的癌性和肉瘤成分組成的雙相性腫瘤，研究表明肉瘤成分是在腫瘤演變過程中由於上皮-間質轉化而從癌中衍生而來，二者具有相同的基因改變，癌性成分最常顯示子宮內膜樣或漿液性分化，少部分表現爲透明細胞癌和未分化癌。間質成分最常由高級別肉瘤組成，少部分表現爲異源性成分（包括橫紋肌肉瘤，軟骨肉瘤，但很少有骨肉瘤）。 30％～40％的腫瘤存在深部肌層和淋巴管侵犯。癌轉移的肉瘤形態多樣，但大多數轉移含有癌性成分。大多數病例的特徵是 TP53 突變，類似於子宮內膜漿液性癌。通常與子宮內膜樣子宮內膜癌相關的突變較少見。因此，大多數癌肉瘤歸類爲 P53 突變組，少部分歸類爲低拷貝數組。<5％的子宮內膜癌肉瘤屬於 POLE 突變組或錯配修復缺陷型組。
子宮內膜的病理報告強調規範化和標準化。內容應包括腫瘤分化程度、組織學類型、浸潤深度、侵犯範圍（是否侵犯子宮頸管間質、宮旁、附件、陰道、膀胱、直腸等）、子宮頸或陰道切緣、宮旁切緣、淋巴結轉移情況[爲發現微小轉移竈，前哨淋巴結應進行超分期檢測；孤立的腫瘤細胞爲N0（i+）分期，應在輔助治療的討論中予以考慮]、免疫組化以及分子病理學指標等。此外，有診斷條件的單位應還可附有與子宮內膜癌藥物靶向治療（如建議晚期或複發性漿液性子宮內膜癌 HER2 檢測）、生物學行爲、錯配修復基因以及判斷預後等相關的分子分型及其他分子標誌物的檢測結果，供臨牀參考。
4.3 三、子宮內膜癌分期
手術-病理分期能較全面準確地反映子宮內膜癌的轉移、浸潤狀況，並由此制定正確的術後治療方案，便於不同的腫瘤治療中心進行療效的比較。目前採用FIGO2009 年發佈的手術病理分期標準（表 1）。
表 1 子宮內膜癌的FIGO 分期（2009）（手術病理分期）
ⅢBa陰道和（或）宮旁受累c
a任何 G1，G2，G3。
4.4 四、治療
子宮內膜癌治療原則：子宮內膜癌的治療以手術治療爲主，輔以放射治療（放療）、化學治療（化療）和激素等綜合治療。治療方案應根據病理診斷和組織學類型，以及患者的年齡、全身狀況、有無生育要求、有無手術禁忌證、有無內科合併症等綜合評估以制訂治療方案。手術是子宮內膜癌的主要治療手段，除不能耐受手術或晚期無法手術的患者外，都應進行全面的分期手術。對於伴有嚴重內科併發症、高齡等不宜手術的各期子宮內膜癌患者，可採用放療和藥物治療。嚴格遵循各種治療方法適應證，避免過度治療或治療不足。強調有計劃的、合理的綜合治療，並重視個體化治療。
4.4.1 （一）外科治療。
4.4.1.1 1.全面分期手術及輔助治療方式選擇
子宮內膜癌的手術分期原則：
①入腹後電凝或鉗夾雙側子宮角處輸卵管峽部，避免術中操作造成宮腔內腫瘤循輸卵管擴散至盆腔。
②進行全腹腔至盆腔的全面探查，全面評估腹膜、膈肌、漿膜面等有無病竈，在任何可疑部位取活檢以排除子宮外病變。
③仍推薦進行腹水細胞學或盆、腹腔沖洗液細胞學檢查並單獨報告。
④全子宮+雙附件切除術和淋巴結評估是病變侷限於子宮者的最基本手術方式，某些有無法切除的轉移患者也可行姑息性全子宮雙附件切除術。
⑤手術可經腹、經陰道切除，或腹腔鏡或機器人進行，需完整取出子宮，避免用粉碎器和分塊取出子宮。微創手術可以作爲首選，手術併發症較少、恢復快。
⑥淋巴結評估包括盆腔±腹主動脈旁淋巴結，病變侷限於子宮且無淋巴結異常者，淋巴結切除術也是分期手術的重要部分，淋巴結切除可以判斷預後，爲後續治療提供依據。但如有可疑或增大的淋巴結者，必須切除以排除轉移、明確病理。
⑦淋巴結評估手術方式可選擇盆腔淋巴結切除術。但如有深肌層浸潤，或病理爲高級別癌、漿液性腺癌、透明細胞腺癌和癌肉瘤，則需切除腹主動脈旁淋巴結。
⑧病變侷限於子宮體，影像學無子宮外轉移證據的子宮內膜癌患者可考慮前哨淋巴結活檢。
⑨漿液性癌、透明細胞癌和癌肉瘤需大網膜活檢或切除。切除子宮後剖視子宮檢查，必要時行冰凍切片病理檢查。術中取下子宮後應先剖視，手術記錄應明確癌瘤大小、部位（子宮底部或子宮下段/子宮頸）、肌層浸潤深度（佔整個肌層的比例），宮頸峽部及雙側附件有無受累等。病理或 MRI 證實爲子宮內膜癌侵犯宮頸間質（Ⅱ期），可選擇筋膜外子宮切除/改良廣泛子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術。懷疑腫瘤擴散到子宮外：病變已超出子宮但侷限於腹腔內（包括腹水細胞學陽性、大網膜、淋巴結、卵巢、腹膜轉移）時，應行包括子宮+雙附件切除在內的腫瘤細胞減滅術，儘可能切除肉眼可見的腫瘤，爭取達到無肉眼殘存腫瘤。行全子宮+雙附件切除+手術分期+減瘤術，手術目標是儘可能達到沒有肉眼可測量的病竈；也可考慮新輔助化療後再手術。病變超出子宮但侷限在盆腔內（轉移至陰道、膀胱、腸、宮旁、淋巴結）無法手術切除者，可行外照射治療和（或）陰道近距離放療±全身治療，也可單純化療後再次評估是否可以手術治療，或者根據治療效果選擇放療。病變超出腹腔或轉移到肝臟者，可行化療和（或）外照射治療和（或）激素治療，也可考慮姑息性子宮+雙附件切除術。
4.4.1.2 2.Ⅱ型子宮內膜癌：
包括漿液性腺癌，透明細胞癌及癌肉瘤。其治療遵循卵巢癌的手術原則和方式。除包括腹水細胞學檢查、全子宮雙附件切除術及盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結切除術外，還應行大網膜切除術及腹膜多點活檢。如爲晚期，則行腫瘤細胞減滅術。根據術後病理明確手術病理分期及輔助治療的應用，如系統治療、放療等。無法手術切除者，可單純化療後再次評估是否可以手術治療，或行外照射治療和（或）陰道近距離放療±全身治療後再次評估是否可以手術治療，或者根據治療效果選擇放療。
4.4.1.3 3.幾個特殊問題
4.4.1.3.1 （1）全子宮雙附件切除術
是治療侷限於子宮體的子宮內膜癌的主要手術方式，可以應用開腹、經陰道或腹腔鏡、機器人腹腔鏡等技術。但避免用粉碎器和分塊取出子宮。子宮破碎可導致腫瘤溢出，增加局部或腹腔復發風險。
4.4.1.3.2 （2）淋巴結切除術和前哨淋巴結活檢評估
淋巴結狀態是全面分期手術的重要組成。臨牀Ⅰ期中，多數轉移爲組織學轉移而非肉眼轉移，因此建議進行系統性淋巴結清掃術。對具備下列任一條件：
②深肌層浸潤；
③G3；
④漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤需評估盆腔淋巴結及至少腸繫膜下動脈水平（最好至腎血管水平）的腹主動脈旁淋巴結。
有時可以根據患者情況進行選擇性進行分區域淋巴結取樣或前哨淋巴結定位。若腹膜後淋巴結有明顯增大，疑有轉移者可行術中冰凍病理，以明確診斷，確定淋巴結手術方式。對於術前全面評估病竈侷限於子宮內膜層或淺肌層，且爲高、中分化的子宮內膜癌患者，淋巴結轉移概率低，是否需行淋巴結切除尚有爭議。前瞻性隨機研究發現早期子宮內膜癌淋巴結切除的程度與生存率無關。但由於淋巴結切除的數目、範圍以及輔助治療方法的不同，8%～50%子宮內膜癌淋巴清掃後患者會出現下肢淋巴水腫。前瞻性及回顧性研究證實，在侷限於子宮體的子宮內膜癌患者中，前哨淋巴結切除同時進行超分期檢測較系統性淋巴結切除術，可增加轉移淋巴結檢出率，而假陰性率較低，因此，前哨淋巴結切除逐漸成爲手術分期的一種方法，子宮頸被證明爲子宮內膜癌檢測淋巴結轉移最有效的注射部位，推薦同時採用淺表（1～3mm）及深部（1～2cm）子宮頸注射，放射性標記最常使用膠體鍀-99m（99mTc），常用生物染料包括1%異硫藍、1% 亞甲基藍、2.5%專利藍，吲哚菁綠作爲一種新出現的染料方式需使用近紅外線攝像設備定位。NCCN指南推薦對病變侷限於子宮的子宮內膜癌可考慮前哨淋巴結活檢，以替代系統淋巴結切除術。
（3）年輕子宮內膜癌患者是否保留卵巢：子宮內膜癌發病呈年輕化趨勢，對於年輕患者，如果要求保留卵巢，則須符合以下條件：
①年齡＜40 歲；
③ⅠA 期，高分化；
⑥具有隨訪條件。
4.4.1.4 3.手術併發症及處理：
經腹全子宮切除術或廣泛子宮切除術的主要併發症爲周圍臟器如輸尿管、膀胱、直腸等損傷。術中應該仔細解剖，避免損傷。一旦出現，需要及時行輸尿管支架及臟器修補等手術。腹腔鏡手術併發症主要爲血管、腸管及膀胱損傷和皮下氣腫，此外還可發生穿刺孔疝。文獻報道腹腔鏡穿刺孔疝的發生率爲0.2%～3.1%，對直徑超過10mm 的穿刺孔予以筋膜層的縫合可以減少疝的發生。其他併發症包括出血（腹腔出血，陰道殘端出血）、感染（泌尿系統、盆/腹腔、淋巴囊腫感染等）、腸梗阻、切口裂開、血栓及栓塞等，少數可能出現腫瘤種植轉移。術中需嚴格無菌及無瘤操作。注意縫合、結紮有效及牢固。術後預防性應用抗菌藥物，注意術後護理。
4.4.2 （二）放射治療。
除對於不能手術的子宮內膜癌可行根治性放療，包括體外放療聯合近距離放療。放療在子宮內膜癌中常爲對術後患者的輔助治療。
4.4.2.1 1.體外放療
針對原發腫瘤和盆腔內轉移實體腫瘤部位，還要包括髂總、髂外、髂內及閉孔淋巴結引流區、宮旁及上段陰道和陰道旁組織，對於宮頸受累者還應包括骶前淋巴結區。腹主動脈旁淋巴結受累者行延伸野照射，包括髂總和腹主動旁淋巴結區域。延伸野的上界取決於具體的臨牀情況，至少達到腎血管水平。NCCN 指南建議採用CT 圖像爲基礎的多野適形技術或調強適形放射治療技術的放療計劃，但需注意精確放療技術中的質量驗證和分次照射期間的器官移動的問題（詳見宮頸癌體外放療章節內容）。
4.4.2.2 2.近距離放療
傳統子宮內膜癌的腔內治療，沒有一個公認的劑量參照點。以子宮內膜受量、子宮體肌層[內膜下5mm、10mm或通過 A 點與子宮中軸平行線的點（A-Line）]作爲劑量參照點。
現在建議採用三維影像爲基礎的治療計劃，根據臨牀腫瘤實際情況個體化給予放療劑量。治療靶區包括全部子宮體、子宮頸和陰道上段組織。2015 年美國近距離放射治療協會提出了 CT 或 MRI 引導下的子宮內膜癌根治性放療靶區的定義。腫瘤區主要是指 MRI 中 T2 加權影像中可見病竈範圍。臨牀靶區是指 MRI 或 CT 上的全部子宮體、子宮頸和陰道上段部分。危及器官需包括 MRI 或 CT 中乙狀結腸、直腸、膀胱、小腸及未累及的陰道部分。
4.4.2.3 3.術後輔助治療的推薦建議
4.4.2.3.1 （1）子宮內膜樣腺癌
ⅠA（G1-2），首選隨診觀察，如有高危因素（存在淋巴血管間隙浸潤及/或年齡≥60 歲），可考慮腔內治療。ⅠA（G3），首選腔內放療，如無肌層浸潤，也可隨診觀察，如有高危因素，可考慮體外放療（2B 類證據）。ⅠB（G1），首選腔內放療，如無其它高危因素也可考慮隨診觀察。
ⅠB（G2），首選腔內放療，如有高危因素，可考慮體外放療，部分患者如無其它危險因素亦可隨診觀察。ⅠB（G3），放療（體外放療及/或腔內放療）±系統治療（系統治療 2B 類證據）。
Ⅱ：體外放療（首選）及/或腔內放療±系統治療（系統治療 2B 類證據）。
Ⅲ：化療±體外放療±腔內放療。
ⅣA～ⅣB 期（減瘤術後無或僅有微小殘留者）：化療±體外放療±腔內放療。
4.4.2.3.2 （2）非子宮內膜樣癌
IA 期，系統治療+腔內治療或體外放療±腔內放療，對於侷限於黏膜內或無殘存病變者，可腔內治療或觀察。IB 期及以上，系統治療±體外放療±腔內放療的綜合治療。
4.4.2.4 4.治療技術及劑量推薦
參照 NCCN 指南給出子宮內膜癌放療的治療手段，包括體外放療和（或）近距離放療。放療前診斷影像評價腫瘤局部區域的範圍及是否有遠處轉移。體外放療主要針對盆腔包括或不包括腹主動脈旁淋巴結區域。近距離放療主要針對：
①子宮（術前或根治性放療中）；
盆腔放療針對原發腫瘤和盆腔內轉移實體腫瘤部位，還要包括髂總、髂外、髂內及閉孔淋巴結引流區、宮旁及上段陰道和陰道旁組織。宮頸受累者還應包括骶前淋巴結區。延伸野應該包括盆腔野，同時還要針對髂總和腹主動旁淋巴結區域。延伸野的上界取決於具體的臨牀情況，至少達到腎血管水平。對於放療野亞臨牀病竈劑量在45～50Gy，如有實體腫瘤或腫大淋巴結，可採用同步加量或序貫加量10～20Gy，同時考慮正常組織限量。建議採用CT 圖像爲基礎的多個適形野技術的放療計劃（詳見宮頸癌體外三維放療章節）。
近距離放療的劑量也與患者的具體臨牀分期和腫瘤情況相關。如果宮頸受累，除了子宮體肌層劑量參考點，還要考慮 A 點劑量。可參考宮頸癌A 點放療總劑量。如果近距離放療採用 MRI 影像勾畫靶區，腫瘤區區域的EQD2 總劑量≥80Gy。根據不同分期，聯合體外放療，腫瘤區及臨牀靶區區域的生物等效劑量總劑量分別達到80～90Gy 和48～75Gy。而危及器官限量建議，乙狀結腸和直腸D2cc：不超過70～75Gy，膀胱 D2cc：80～100Gy，腸管 D2cc：65Gy。對於術後輔助放療，只要陰道殘端癒合就可以開始近距離放療，一般在手術後 12 周以內進行。劑量參考點在陰道黏膜表面或黏膜下 0.5cm。針對陰道上段。高劑量率近距離治療。體外放療後補充近距離放療者，常用劑量爲4～6Gy×2～3f（黏膜表面）。術後只補充近距離放療者，通常方案爲 7Gy×3f（黏膜下 0.5cm 處）、5.5Gy×4f（黏膜下0.5cm處），或 6Gy×5f（黏膜表面）。
4.4.3 （三）系統性化療和激素治療。
4.4.3.1 1.系統性化療：
系統性化療主要應用於晚期（FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期）或復發患者以及特殊病理類型患者。對於IB期、G3的高危組患者，NCCN 指南也推薦進行術後輔助化療改善預後，但僅爲 2B 類推薦。
系統性化療推薦聯合化療方案。推薦的化療方案及藥物如下：卡鉑/紫杉醇，順鉑/多柔比星，順鉑/多柔比星/紫杉醇（因爲毒性較大未被廣泛使用），卡鉑/多西他賽，卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗,異環磷酰胺/紫杉醇（用於癌肉瘤，I類證據），順鉑/異環磷酰胺（用於癌肉瘤），依維莫司/來曲唑（子宮內膜樣腺癌），卡鉑/紫杉醇/曲妥珠單抗（HER-2陽性漿液性腺癌）。 如患者無法耐受聯合化療，單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星、表柔比星脂質體、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、拓泊替康、貝伐珠單抗、多西他賽（2B 級證據）、異環磷酰胺（用於癌肉瘤）等可作爲可供選擇的化療方案。常用的子宮內膜癌藥物治療方案如表2 所示。
表 2 子宮內膜癌常用方案
| 治療類型 | 分期 | 常用方案 |
| 術後輔助化療或姑息化療 | I～II 期高危患者 | 多藥聯合方案：卡鉑+紫杉醇（首選，對於癌肉瘤爲1類證據）卡鉑/紫杉醇/曲妥珠單抗（HER-2陽性漿液性腺癌）多西他賽+卡鉑（對於紫杉醇禁忌者）卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗順鉑+多柔比星±紫杉醇異環磷酰胺+紫杉醇（用於癌肉瘤1類證據），順鉑/異環磷酰胺（用於癌肉瘤）單藥方案：順鉑，卡鉑，多柔比星（或多柔比星脂質體），紫杉醇（或白蛋白結合紫杉醇），託泊替康，貝伐珠單抗，多西他賽，異環磷酰胺(應用於癌肉瘤)，坦羅莫司 |
| 激素治療（主要用於 G1 ～ 2 子宮內膜樣癌） | 醋酸甲羥孕酮/他莫昔芬（交替使用）甲地孕酮/他莫昔芬（交替使用）醋酸甲羥孕酮甲地孕酮他莫昔芬託瑞米芬來曲唑阿那曲唑氟維司羣左炔諾孕酮緩釋系統(對於特定的需保留生育功能患者) |
4.4.3.2 2.靶向治療：
免疫檢查點抑制劑及酪氨酸激酶抑制劑作爲新型靶向治療製劑，在基於分子標記物指導的子宮內膜癌二線治療中顯示了抗腫瘤活性。帕博利珠單抗用於治療不可切除或轉移性的、高度微衛星不穩定型或錯配修復缺陷的內膜癌二線治療，其單藥客觀緩解率高達57.1%，於2018年起被 NCCN 指南推薦。研究發現侖伐替尼聯合帕博利珠單抗治療既往接受系統治療的晚期子宮內膜癌患者，其24周的總體人羣客觀緩解率爲 38%，其微衛星穩定患者24 周客觀緩解率爲 36.2%。基於此結果，2019 年NCCN 指南推薦侖伐替尼+帕博利珠單抗聯合治療方案用於治療既往接受系統治療後病情進展、不適合根治性手術或放療、非高度微衛星不穩定型/錯配修復缺陷的晚期子宮內膜癌患者。
4.4.3.3 3.激素治療
激素治療推薦用藥包括大劑量高效孕激素、他莫昔芬（兩者可交替使用）、芳香化酶抑制劑、氟維司羣等。激素治療僅用於分化較好的子宮內膜樣腺癌，用於需保留生育功能的年輕早期子宮內膜癌患者及晚期、複發性或無法手術的患者。以高效藥物、大劑量、長療程爲佳。對腫瘤分化良好、孕激素受體陽性者療效較好，對遠處復發者效果療效優於盆腔復發者。治療時間尚無統一標準，但至少應用6 個月以上。總有效率 25%～30%。最常用的孕激素包括①醋酸甲羥孕酮，每日 500～1000mg 口服；②醋酸甲地孕酮，每日160mg口服。不推薦早期患者術後常規應用激素治療。對於標準的孕激素治療失敗的患者，他莫昔芬的緩解率約20%。他莫昔芬也可與孕激素交替使用。對於激素治療後疾病進展的患者，可選擇系統性化療。
4.4.4 （四）綜合治療。
4.4.4.1 1.手術後的輔助治療
高危因素包括：年齡＞60 歲、腫瘤深肌層浸潤、淋巴脈管間隙浸潤、低分化、高危組織類型。補充治療以放療爲主，陰道殘端癒合後儘早開始放療，最好不超過術後12周。對於具有高危因素（Ⅰ B 期、淋巴脈管間隙浸潤、G3）的早期患者的可輔以化療。GOG249 研究還引入高中危因素進一步細分評估是否行術後放療。如年齡在50～69 歲，有兩個危險因素；或年齡<50 歲，有三個危險因素；或年齡≥70歲，有一個危險因素。此類患者可行體外放療。危險因素包括組織學分級 2 級或 3 級、侵犯深肌層（外1/2 肌層）、淋巴脈管間隙浸潤。Ⅱ期患者的術後處理需結合手術方式和是否存在高危因素輔以放療±化療。Ⅲ-Ⅳ期：治療需個體化。通常對於適合手術者，需行全子宮雙附件切除+全面分期手術；對於存在大塊腫瘤者需行最大限度減瘤手術。術後根據分期、腫瘤侵犯範圍以及殘存腫瘤情況行全身治療±外照射治療±陰道近距離放療。具體見放療部分術後輔助治療的推薦建議。
4.4.4.2 2.不全手術分期/意外發現子宮內膜癌的後續治療
不全手術分期多指未切除雙側卵巢或未行淋巴結清掃。處理方法如下：
①ⅠA 期/G1～2級/無淋巴脈管間隙浸潤/年齡<60 歲，或ⅠA 期/G3級/無肌層浸潤/無淋巴脈管間隙浸潤/年齡<60 歲者，術後可觀察。
②ⅠA 期/G3級或ⅠB 期/G1～2級，且年齡≥60 歲及淋巴脈管間隙浸潤(-)者，可選擇先行影像學檢查，若影像學檢查結果陰性，則行陰道近距離放療。
③ⅠA 期/G1-3級/淋巴脈管間隙浸潤(+)、ⅠB 期/G1～2級/淋巴脈管間隙浸潤(+)、ⅠB 期/G3級±淋巴脈管間隙浸潤(+)G1～2級，可選擇先行影像學檢查，若影像學檢查結果陰性，按照完全手術分期後相應方案治療；若影像學檢查結果爲可疑或陽性，則對合適的患者進行再次手術分期或對轉移病竈進行病理學確診；也可直接選擇再次手術分期，術後輔助治療方案選擇與上述完全手術分期後相同。
4.4.4.3 3.複發性子宮內膜癌的治療
Ⅰ期和Ⅱ期患者術後複發率約15%，其中50%～70%的復發有症狀。大多數復發發生在治療後3 年內。侷限於陰道或盆腔的復發經過治療後仍有較好的效果。孤立的陰道復發經放療後 5 年生存率達 50%～70%。超出陰道或盆腔淋巴結復發則預後較差。復發後的治療與復發位置、既往是否接受過放療相關。
①復發位置既往未接受過放療者，可選擇外照射治療±陰道近距離放療或手術探查+切除±術中放療。手術後發現病竈侷限於陰道者，可行外照射治療±陰道近距離放療±全身治療；手術後發現病竈超出陰道，到達盆腔淋巴結者可行外照射治療±陰道近距離放療±全身治療，若到達腹主動脈旁或髂總淋巴結者行外照射治療±全身治療。復發到達上腹部，殘留病竈較小時可選擇全身治療±外照射治療，巨大復發竈按如下播散性病竈處理。
②復發位置既往接受過放療者，若原來僅接受過陰道近距離放療，其處理方法與復發位置既往未接受過放療者相同。若原來接受過盆腔外照射治療，考慮手術探查+切除±術中放療和（或）全身治療±姑息性放療。
孤立轉移竈：
①考慮手術切除和（或）外照射治療或消融治療。
②考慮全身治療。對於不能切除的病竈或再次復發者，按如下播散性病竈處理。
播散性病竈：
①低級別或無症狀或雌激素受體/孕激素受體陽性者可行激素治療，繼續進展時則行化療，治療後再進展則支持治療。
②有症狀或G2～3級或巨塊病竈時行化療±姑息性外照射治療，再進展則支持治療。
4.4.5 （五）特殊類型子宮內膜癌（漿液性腺癌、透明細胞癌）的綜合治療。
子宮漿液性腺癌與子宮內膜透明細胞癌：子宮漿液性腺癌較少見。其病理形態與卵巢漿液性乳頭狀癌相同，以含砂粒體的漿液性癌、有或無乳頭狀結構爲其診斷特徵。惡性程度高，分化差，早期可發生脈管浸潤、深肌層受累、盆/腹腔淋巴結轉移。預後差，Ⅰ期復發轉移率達31%～50%；早期5 年存活率 40%～50%，晚期則低於15%。子宮內膜透明細胞癌的預後亦差，二者均爲子宮內膜癌的特殊亞型（Ⅱ型）。治療原則：無論分期早晚，均應進行與卵巢癌細胞減滅縮瘤術相同的全面手術分期，包括盆／腹腔沖洗液細胞學檢查、全子宮雙附件切除術、盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結清掃術、大網膜切除術及腹膜多點活檢術。晚期則行腫瘤細胞減滅術。對於ⅠA 期患者，術後可選擇：
①化療+腔內放療（首選）；
②體外放療±腔內放療；
④隨診。對於ⅠB-Ⅳ期患者，可選擇化療±體外放療±腔內放療。
美國婦科腫瘤學組比較子宮漿液性腺癌、透明細胞癌與子宮內膜樣癌對化療的反應，結果無顯著性差異，因此認爲前兩者化療方案同子宮內膜癌。但普遍認爲子宮漿液性腺癌術後宜選用與卵巢漿液性乳頭狀癌相同的化療方案，如紫杉醇+卡鉑等。對於晚期患者，可採用術前新輔助化療，再行腫瘤細胞減滅術，之後再行化療。
子宮癌肉瘤：病理學家認爲子宮癌肉瘤屬化生癌，應屬上皮癌，故 WHO 2003 年提出歸於子宮內膜癌的範疇，2010年 NCCN 病理分類中，將癌肉瘤列入子宮內膜癌Ⅱ型。其惡性程度高，早期即可發生腹腔、淋巴、血循環轉移。治療原則：治療總體原則同上述漿液性癌及透明細胞癌。既往認爲，異環磷酰胺是子宮內膜癌肉瘤最有效的單藥。Ⅲ期臨牀研究表明，紫杉醇聯合異環磷酰胺較單藥異環磷酰胺可明顯延長子宮癌肉瘤患者的總體生存時間。因此，該聯合方案被 NCCN 指南作爲 1 類證據推薦爲子宮癌肉瘤的化療方案。但考慮到異環磷酰胺的毒副反應，而研究表明紫杉醇聯合卡鉑方案對子宮癌肉瘤同樣有效，因此目前NCCN更傾向於推薦紫杉醇聯合卡鉑方案爲首選方案。術後盆腔照射可有效控制復發提高生存率。
4.4.6 （六）保留生育功能患者指徵和方法。
約 5%的子宮內膜癌患者在40 歲之前診斷。對於有生育需求、要求保留生育功能的患者，進行子宮內膜病理檢查是必要的（推薦行宮腔鏡檢查），宮腔鏡檢查更可靠，G1病變中僅 23％級別升高。還應該對肌層浸潤的深度進行增強MRI評估。
保留生育功能只適用於子宮內膜樣腺癌。符合下列所有條件才能保留生育功能：
①分段診刮標本經病理專家覈實，病理類型爲子宮內膜樣腺癌，G1級。
②MRI 檢查（首選）或經陰道超聲檢查發現病竈侷限於子宮內膜。
⑤經充分解釋，患者瞭解保留生育功能並非子宮內膜癌的標準治療方式並在治療前諮詢生殖專家。
⑦可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療。最常用的口服孕激素包括醋酸甲羥孕酮（250～600mg/d，口服）或醋酸甲地孕酮（160～480mg/d，口服）。
⑧治療期間每3～6 個月分段診刮或取子宮內膜活檢，若子宮內膜癌持續存在6～12 個月，則行全子宮+雙附件切除+手術病理分期，術前可考慮行MRI 檢查；若6 個月後病變完全緩解，鼓勵患者受孕，孕前持續每3～6個月進行子宮內膜取樣檢查；若患者暫無生育計劃，予孕激素維持治療及定期監測。
⑨完成生育後或子宮內膜取樣發現疾病進展，即行全子宮+雙附件切除+手術病理分期。許多子宮內膜樣癌的年輕患者還有其他影響生育功能的因素，包括肥胖與多囊卵巢綜合徵，強烈建議減肥。諮詢不孕不育專家可能對成功妊娠非常必要。在患者激素治療後可能需要應用一些輔助生殖技術，包括枸櫞酸氯米芬、人工授精和體外受精。
4.4.7 （七）中醫治療。
中醫從整體觀念出發，實施辨證論治，有助於子宮內膜癌患者術後功能的恢復，減少放、化療的不良反應，增強放療、化療的效果，提高機體的免疫力，減少併發症的發生，改善癌症相關症狀和生活質量，對防止腫瘤復發轉移及延長生存期起到一定作用。可以配合西醫補充與完善子宮內膜癌的治療。
中醫學認爲子宮內膜癌主要是痰濁溼熱淤毒蘊結胞宮，阻塞經脈，損傷衝任，日久成積，暗耗氣血，敗損臟腑。調理衝任、清熱利溼解毒，祛痰化淤爲主要治療方法。晚期患者多見腎陰虛虧虛，治以育陰滋腎、固衝止血爲主。近年來常用現代中藥製劑，包括西黃丸、平消膠囊、大黃䗪蟲丸、複方斑蝥膠囊、複方苦蔘注射液等用於治療子宮內膜癌，在臨牀上得到廣泛應用，具有一定療效，安全性和耐受性均較好，但這些藥物尚缺乏高級別的循證醫學證據支持，需要積極進行深入研究。
4.5 五、預後
子宮內膜癌的預後影響因素和分期明顯相關。早期患者影響預後的高危因素包括深肌層受累、淋巴間隙受累、腫瘤分化差（G3）、特殊腫瘤類型、宮頸受累等。術後最重要的預後因素是有無淋巴結轉移，即手術病理分期的提高。腫瘤分級和肌層受累深度可反應淋巴結轉移的概率，淋巴間隙受累則淋巴結轉移的概率增加。有鱗狀細胞成分的惡性腫瘤，腫瘤的侵襲性主要和其中腺體的分化程度相關。而Ⅱ型子宮內膜癌較Ⅰ型子宮內膜癌預後差。六、隨訪
完成治療後患者前 2～3 年每3～6 個月隨訪1 次，以後每 6～12 個月隨訪 1 次。隨訪內容包括：關於可能的復發症狀、生活方式、肥胖、運動、戒菸、營養諮詢、性健康、陰道擴張器及陰道潤滑劑使用的健康宣教；若初治時CA125升高則隨訪時複查；有臨牀適應證時應行影像學檢查。因爲對於Ⅰ期患者而言，無症狀陰道複發率只有2.6%，術後無症狀患者不推薦陰道細胞學檢查。
5 附件 子宮內膜癌診療指南（2022年版）編寫審定專家組
（按姓氏筆畫排序）
組長：郎景和
成員：王丹波、王建六、王建華、王莉、王靜、劉劍羽、劉繼紅、安菊生、李曉光、楊佳欣、吳令英、沈丹華、沈鏗、宋豔、張福泉、曹新平、謝幸
