3 註解
廣泛性子宮切除術（radical hysterectomy）
8 手術步驟和技術要點
2.探查 對子宮內膜癌，開腹後先取腹水或腹腔沖洗液，送細胞學檢查。然後自上而下探查腹腔和盆腔情況。
3.處理骨盆漏斗韌帶 於骨盆入口處骨盆漏斗韌帶表面，打開盆腹膜，向前沿腰大肌剪開（圖2），達圓韌帶外1/4外，切斷縫扎圓韌帶（圖3）。再沿闊韌帶前葉繼續向中線剪開，達膀胱側窩止（圖4）。另於骨盆入口處距輸尿管外1cm沿輸尿管走向，向內下方剪開盆腹膜至骶韌帶外側（圖5）。銳性分離輸尿管外側直腸側窩，至輸尿管與子宮動脈交叉處即隧道入口。注意在分離輸尿管時，使其內側面緊貼盆腹膜不予分離，以保證輸尿管血供。遊離骨盆漏斗韌帶，高位雙重結紮或縫扎，切斷後將其遊離至卵巢根部（圖6）。
4.處理宮骶韌帶 將子宮提向恥骨聯合，並把直腸向上、向後推壓，暴露並打開子宮直腸窩腹膜（圖7）。分離直腸陰道隔至相當於宮頸外口下4～5cm水平（圖8）。在輸尿管進入隧道前，將其遊離5～6cm，並拉向外側，暴露宮骶韌帶（圖9），視病期切除適當長度的宮骶韌帶，一般不少於2cm（圖10）。
5.切開輸尿管隧道 打開膀胱腹膜反折（圖11），銳性分離膀胱陰道隔至相當於宮頸外口下4～5cm水平（圖12），將膀胱拉向恥骨聯合，暴露並切斷宮頸膀胱側韌帶。將子宮拉向頭側，用壓腸板將膀胱輕輕壓向恥骨聯合，暴露輸尿管隧道入口，用血管鉗從隧道口向內、前方穿出。鉗夾、切斷膀胱宮頸韌帶前葉（圖13）。此時，輸尿管內側已暴露部分，依法分次剪開膀胱宮頸韌帶前葉，直達輸尿管進入膀胱處。銳性分離膀胱宮頸韌帶後葉，使輸尿管隧道段完全遊離（圖14）。
6.切除主韌帶 將輸尿管向盆側壁撥開，分次切除、縫扎主韌帶（圖15），至陰道穹窿水平。切除主韌帶長度視病期或浸潤程度而定，通常應在2.5cm以上。
7.切除陰道旁組織及陰道 沿陰道壁兩側切除陰道旁組織（圖16）。遊離陰道直至宮頸外口下4～5cm，閉合式切斷陰道（圖17）。
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| 圖18 縫合陰道殘端 |
8.縫合陰道殘端 用可吸收線連續鎖釦縫合陰道殘端。中央留孔置1～2條引流膠管，從陰道口引出（圖18）。
9.關腹 沖洗術野，做好預防腸粘連的措施，逐層關腹。
9 本術式的特點
1.先切斷宮骶韌帶，後處理輸尿管隧道段。此法優點，一是可上提子宮，有利於暴露盆底術野，特別是對宮頸、子宮下段的腫瘤，盆腔有腫瘤浸潤或炎症粘連時，尤有幫助；二是切開輸尿管隧道時，如損傷子宮旁或陰道旁靜脈叢出血，由於宮頸旁僅剩下主韌帶，在撥開輸尿管後較易暴露出血點和準備地止血。
2.子宮動脈的處理。傳統的方法是先遊離髂內動脈，在子宮動脈起始部予以結紮切斷。當遊離至子宮動脈向宮旁跨越輸尿管內側時，需切斷陰道血管和從子宮動脈分出的輸尿管營養支，手術費時，且極易損傷血管，引起出血或誤傷輸尿管。而本方法是在隧道入口處，即子宮動脈與輸尿管交叉處，切斷子宮動脈與切開輸尿管隧道同步，費時少、損傷小。
10 術後處理
1.按腹部手術後常規處理。
2.促進膀胱功能的恢復。本手術常較多地損傷了來自骶叢的副交感神經纖維，術後膀胱排尿功能受到影響。術後停留尿管時間應延長至5～7天。尿管停留期的後3天，應定期開放導尿管，以訓練膀胱收縮功能。
11 常見併發症及處理
1.輸尿管損傷 通常在三個部位易損傷輸尿管 ①高位結紮骨盆漏斗韌帶時，易將輸尿管誤爲卵巢血管，一併結紮切斷。輸尿管橫跨髂總動脈後行走於卵巢血管的內側，避免誤傷輸尿管的方法是在結紮該韌帶時一定要打開盆腹膜，遊離並認明輸尿管後，處理卵巢血管。②處理宮骶韌帶時，有可能損傷行走於其外側的輸尿管。預防的方法在於處理該韌帶時，應充分遊離子宮直腸窩及直腸側窩，並把子宮、直腸、輸尿管末段分別拉向前方、後方和外側，充分暴露該韌帶的全段，在直視下處理。③分離輸尿管隧道段，是輸尿管損傷最常見的部位。分離時應注意解剖層次清楚，將子宮、膀胱、輸尿管分別向對側、前方和外側牽拉，使隧道入口清楚暴露，在輸尿管內前方沿其行徑分離隧道，可安全打開隧道。
輸尿管橫斷或破孔超過管腔1/3者，應行輸尿管端端吻合術。吻合前應剪除輸尿管斷端受損的組織，並將斷端剪成斜面，以擴大吻合口面積，防止吻合口狹窄，同時應在斷端上下方遊離足夠的長度（約2～4cm），以減少吻合口的張力。並在輸尿管腔內放置導管支架，上述腎盂，下端進入膀胱，用3-0或4-0腸線，間斷縫合約6針。必要時再用3-0腸線，加固縫合輸尿管鞘膜6～8針，縫合時對合方向必須準確，切忌管腔扭轉。術畢於吻合口周圍放置膠管或香菸引流，自陰道或腹壁引出。引流條可於術後1周左右或引流液少時拔除，輸尿管導管支架可於術後2周拔除。
對於輸尿管破口小於管徑1/3者，可行縫合修補術。用3-0腸線縱行縫合輸尿管肌層和筋膜數針即可，爲防止術後輸尿管狹窄或瘻，也應放置輸尿管導管及引流條。
近膀胱段輸尿管損傷時，可行輸尿管膀胱吻合術或輸尿管膀胱瓣植入術。
輸尿管瘻多在術後3～14天出現，可先行抗炎、加強營養等處理。小的瘻孔經上述處理後有望自愈。如仍不能癒合，在腫瘤已完全控制的前提下，3個月以後可行輸尿管吻合術。
2.膀胱尿瀦留 尿瀦留是指術後10天不能自己排尿，或能自己排尿但殘餘尿＞100ml者。此爲廣泛全宮切除術最常見的併發症之一。其主要原因有①尿路感染。②手術損傷盆腔交感和副交感神經纖維。③子宮切除後，使膀胱位置過度後倒，導致排尿不暢。
預防尿瀦留的措施：①嚴格執行無菌操作，預防並積極治療尿路感染。②宮骶韌帶、主韌帶及陰道切除的多少與術後膀胱功能的恢復密切相關，本着“最大限度地切除腫瘤，最大限度地保持器官功能”的原則，對早期癌可適當縮小手術切除範圍，以達到根治目的而又能減少術後併發症。③術中將膀胱固定於前腹壁，糾正膀胱後倒。
膀胱尿瀦留的治療：首先是預防和治療尿路感染，全身用抗生素，並用1/4000呋喃西林液沖洗膀胱；其次是應用各種措施促進膀胱功能的恢復，如停留導尿管定時開放以訓練膀胱收縮功能，或採用穴位針刺、理療、激光等治療。