2 基本信息
《子宮內膜良性病變宮腔鏡手術臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、子宮內膜良性病變宮腔鏡手術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲子宮內膜良性病變（ICD10：N85.0/N85.1/N85.9）主要手術爲宮腔鏡手術（68.12）無宮腔鏡手術的禁忌症
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
4.1.3 （三）治療方案的選擇和依據。
根據《臨牀診療指南-婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
2）超聲發現宮腔佔位；
3.術前檢查齊全。
4.徵得患者和家屬的同意。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院日爲≤7天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD10：N85.901子宮內膜病變疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備1-3天，必須的檢查項目。
2.尿常規。
6.心電圖。
9.宮頸癌篩查。
11.其他情況根據病情需要而定（如血清CA125、hCG等）
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按《抗菌藥臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發[2015]43號）應用預防性抗菌藥物。
2.術後48小時內停止使用預防性抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院第1-3天。
2.止血藥物和其他必需用藥（包括阿托品、速尿、縮宮素、垂體後葉素等）。
4.1.9 （九）術後住院恢復2-4天。
1.根據患者恢復情況及病理結果回報情況決定。
4.1.10 （十）出院標準。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
2.因患者合併症，導致住院時間延長。
3.術後出血發熱、陰道出血多、血色素低等情況，需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。
4.病理結果回報爲惡性。
5.出現手術併發症。
4.2 二、子宮內膜良性病變宮腔鏡手術臨牀路徑表單
試用對象：第一診斷爲子宮內膜良性病變（ICD10：N85.0/N85.1/N85.9）行宮腔鏡手術（68.12）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤7天
時間 | 住院第1-3天 | 住院第1-3天 | 住院第1-3天 | ||||||
主 要 診 療 工 作 | 口 詢問病史、體格檢查 口 下達醫囑、完善各項檢查 口 完成首次病程記錄 口 完成入院記錄 口 完成初步診斷 口 開始術前準備1-3天 | 口 上級醫師查房及病程記錄 口 繼續術前準備 | 口 上級醫師查房及病程 口 完成術前小結 口 進行術前討論 口 向患者及家屬交代病情及手術事項 口 簽署“手術知情同意書” 口 完成術前準備 口 下達手術醫囑，提交手術通知單 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 口 二級護理 口 普食 臨時醫囑 口 陰道上藥 | 長期醫囑 口 二級護理 口 普食 口 若合併內科系統疾病則給予相應治療 | 長期醫囑 口 二級護理 口 普食 臨時醫囑 口 明日在全麻下行宮腔鏡手術 口 術前禁食水 | ||||||
主 要 護 理 工 作 | 口 按入院流程做入院介紹 口 入院評估 口 進行入院宣教 | 口 介紹術前陰道準備內容、目的 口 術前健康宣教 口 提醒患者術前6-12小時禁食水 | |||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
護士 簽名 | 白班 | 夜班 | 大夜班 | 白班 | 夜班 | 大夜班 | 白班 | 夜班 | 大夜班 |
簽名 | |||||||||
時間 | 住院1-4日 （手術當日） | 住院2-5日 （術後第1-2日） | 住院3-7日 （術後第3-4日） | ||||||
主 要 診 療 工 作 | 口 完成手術治療 口 24小時內完成手術記錄 口 完成術後病程記錄 口 術後查房 | 口 醫師查房及病程記錄 口 上級醫師查房，明確是否出院 口 完成有關出院相關記錄 | 口 醫師查房及病程記錄 口 上級醫師查房，明確是否出院 口 完成有關出院相關記錄 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 口 一級護理 口 普食 臨時醫囑 口 預防應用抗菌藥物 口 按宮腔鏡術後護理 | 長期醫囑 口 二級護理 口 普食 臨時醫囑 口 預防應用抗菌藥物 口 出院 口 出院日常評估 口 出院帶藥 | 長期醫囑 口 二級護理 口 普食 臨時醫囑 口 出院 口 出院帶藥 | ||||||
主 要 護 理 工 作 | 口 囑患者術前6-12小時禁食水 口 協助患者做好術前準備 口 按醫囑進行治療 口 隨時觀察患者病情變化 口 術後心理與生活護理 口 晨晚間護理、夜間巡視 | 口 晨晚間護理、夜間巡視 口 術後健康教育 口 協助辦理出院手續 | 口 術後健康教育 口 協助辦理出院手續 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
護士 簽名 | 白班 | 夜班 | 大夜班 | 白班 | 夜班 | 大夜班 | 白班 | 夜班 | 大夜班 |
簽名 | |||||||||
