2 基本信息
《原發性甲狀旁腺功能亢進症臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、原發性甲狀旁腺功能亢進症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲原發性甲狀旁腺功能亢進症（ICD-10：E21.0）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《協和內分泌代謝學》（史軼蘩主編，科學出版社，1999年，第1版），《Williams textbook of endocrinology》（Wilson JD主編,Harcourt Publishers Limited,1998年，第9版）和《臨牀診療指南·內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2005），《原發性甲狀旁腺功能亢進症診療指南》（中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會，中華醫學會內分泌分會代謝性骨病學組，中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌，2014, 7（3）: 187-198.）。
2.血總鈣、遊離鈣和血甲狀旁腺素水平升高或高鈣抑制試驗PTH不被抑制；對於血鈣水平正常的原發性甲狀旁腺功能亢進症，需除外繼發性甲狀旁腺功能亢進症。
4.排除繼發性和三發性甲狀旁腺功能亢進症，以及其他原因導致的高鈣血癥等。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《協和內分泌代謝學》（史軼蘩主編，科學出版社，1999年，第1版），《Williams textbook of endocrinology》（Wilson JD主編,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和《臨牀診療指南·內分泌及代謝性疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2005），《原發性甲狀旁腺功能亢進症診療指南》（中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會，中華醫學會內分泌分會代謝性骨病學組，中華骨質疏鬆和骨礦鹽疾病雜誌，2014, 7（3）: 187-198.）。
1.甲狀旁腺手術作爲有症狀或有併發症的原發性甲狀旁腺功能亢進症患者的首選治療，術後酌情補充鈣劑及維生素D製劑，必要時還可加用其他抗骨質疏鬆藥物。對於無症狀性原發性甲狀旁腺功能亢進症患者，符合以下1條標準也建議手術：（1）高鈣血癥，血鈣高於正常上限0.25mmol/L（1mg/dl）；（２）腎臟損害，肌酐清除率＜60ml/min；（３） 任何部位骨密度值低於峯值骨量2.5個標準差（Ｔ值＜－2.5）和（或）出現脆性骨折；（４）年齡＜50歲；（５）患者不能接受常規隨訪。
2.急症治療：適用於高鈣危象患者（血Ca≥3.5mmol/L）。
（3）糾正電解質紊亂，如低血鉀。
（4）透析。
3.藥物治療適用於
（1）不符合手術適應證。
（2）拒絕或不能耐受手術者。
可使用雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素或選擇性雌激素受體調節劑（絕經後女性患者）等。
4.1.4 （四）標準住院日爲10～14天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：E21.0原發性甲狀旁腺功能亢進症疾病編碼。
2.生化檢查指標符合需要住院指徵：血總鈣或遊離鈣水平升高，或血甲狀旁腺素（PTH）水平升高或不被抑制。
3.當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目
1.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、便常規。
（5）多次測定血鈣、磷、鹼性磷酸酶，血清PTH，24小時尿鈣、磷。
（3）甲狀旁腺核素掃描、頸部及胸部（縱膈）CT、DXA測定骨密度、全身骨掃描。
（4）血清25-OH-D、血漿遊離鈣、骨轉換標誌物（如血清β-CTX、P1NP等）、血氣分析。
（5）腹部CT，胰澱粉酶。
（6）排查家族性或綜合徵性甲狀旁腺功能亢進症，如多發性內分泌腺瘤病等。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇
1.甲狀旁腺手術是有症狀或有併發症的原發性甲狀旁腺功能亢進症患者的首選治療，術後根據血鈣水平及骨骼系統受累情況酌情給予補充鈣劑及維生素D製劑，注意監測血鈣及24小時尿鈣水平，必要時監測血25OHD及PTH水平。必要時還可加用其他抗骨質疏鬆藥物。
2.急症治療：適用於高鈣危象患者（血鈣≥3.5mmol/L）。
（1）擴容、促進尿鈣排泄：使用生理鹽水補充細胞外液容量。容量補足後可同時使用速尿。注意電解質（血鉀）變化和患者（尤其是老年患者）的心、腎功能。
（2）骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽（靜脈）和（或）降鈣素類藥物（肌內或皮下注射）。
4.1.8 （八）出院標準
血鈣下降。
4.1.9 （九）變異及原因分析
甲狀旁腺癌、合併多發性內分泌腺瘤病（MEN）、出現急性胰腺炎、腎功能減退、心律失常者不適用本路徑。
4.2 二、原發性甲狀旁腺功能亢進症臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲原發性甲狀旁腺功能亢進症（ICD-10：E21.0）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10～14 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善輔助檢查 □ 醫師查房，初步確定診斷 □ 對症支持治療 □ 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關知情同意書、病重或病危通知書（必要時） □ 完成首次病程記錄等病歷書寫 □ 必要時上級醫師查房，明確診斷，指導治療 □ 完成醫師查房記錄 | □ 上級醫師查房 □ 完善入院檢查項目 □ 繼續對症支持治療 □ 進行必要的相關科室會診 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 內分泌疾病護理常規 □ 一級/二級/三級護理 □ 飲食 □ 視病情通知病重或病危 □ 記24小時出入量 □ 其他醫囑 臨時醫囑 □ 肝腎功能、血糖、電解質、紅細胞沉降率、血氣分析、PTH，25-OH-D，骨轉換指標 □ 高鈣危象患者立即給予補液、速尿、皮下或肌內注射降鈣素類藥物，必要時靜脈雙膦酸鹽治療 □ 其他醫囑 | 長期醫囑 □ 內分泌疾病護理常規 □ 一級/二級/三級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 其他醫囑 臨時醫囑 □ 複查異常指標 □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 介紹主管醫師、護士 □ 介紹環境、設施 □ 介紹住院注意事項 □ 覈對患者、佩戴腕帶 □ 建立入院護理病歷 □ 衛生處置：剪指甲、洗澡、更換病號服 □ 一級/二級/三級護理 □ 晨晚間護理 □ 患者安全管理 □ 護理查體 □ 需要時請家屬陪伴 □ 心理護理 | □ 宣教疾病知識、用藥知識及特殊檢查操作過程 □ 隨時觀察患者病情變化 □ 一級/二級/三級護理 □ 晨晚間護理 □ 患者安全管理 □ 心理護理 □ 遵醫囑正確給藥 □ 提供併發症徵象的依據 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3～12天 | 住院第13～14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 三級醫師查房 □ 全身骨掃描、骨密度檢查 □ 進行除外MEN的相關篩查 □ 定位診斷明確後聯繫外科會診 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房，進行評估，確定有無併發症情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑（視情況可第1天起開始治療） □ 一級/二級/三級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 糾正電解質紊亂 □ 不能或拒絕手術且者內科治療高鈣血癥 □ 其他醫囑 臨時醫囑 □ 複查血常規 □ 對症支持 □ 其他醫囑 | 出院醫囑 □ 出院帶藥 □ 定期門診隨訪 □ 定期複查腎功能、骨密度 |
主要護理 工作 | □ 宣教疾病知識、用藥知識及特殊檢查操作過程 □ 隨時觀察患者病情變化 □ 一級/二級/三級護理 □ 晨晚間護理 □ 患者安全管理 □ 心理護理 □ 遵醫囑正確給藥 □ 提供併發症徵象的依據 | □ 康復和鍛鍊 □ 定時複查 □ 出院帶藥服用方法 □ 飲食休息等注意事項指導 □ 辦理出院手續 □ 書寫出院小結 □ 三級護理 □ 晨晚間護理 □ 患者安全管理 □ 心理護理 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||
簽名 |
