2 基本信息
《醫療機構門診質量管理暫行規定》由國家衛生健康委辦公廳於2022年6月1日《國家衛生健康委辦公廳關於印發醫療機構門診質量管理暫行規定的通知》（國衛辦醫發〔2022〕8號）印發，自2022年6月6日起施行，要求各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委遵照執行。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發醫療機構門診質量管理暫行規定的通知
國衛辦醫發〔2022〕8號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲加強醫療機構門診質量管理，提高門診醫療服務質量，保障醫療安全，根據《醫療質量管理辦法》，結合醫療機構門診工作實際情況，我委組織制定了《醫療機構門診質量管理暫行規定》，現印發給你們，請遵照執行。
國家衛生健康委辦公廳
2022年6月1日
4 全文
第一條 爲加強醫療機構門診質量管理，保障醫療安全，根據《中華人民共和國醫師法》《中華人民共和國傳染病防治法》《醫療機構管理條例》《醫療質量管理辦法》等有關法律法規規定，制定本規定。
第二條 本規定適用於二級及以上醫療機構門診（不含急診、發熱門診、腸道門診、互聯網門診）質量管理。
第三條 門診指在醫療機構內，由醫務人員根據患者有效掛號憑證提供疾病諮詢、預防、診斷、治療、護理、康復等醫療服務的行爲。
第四條 醫療機構應當嚴格依法執業，在本機構執業範圍內提供相關門診服務。
第五條 門診質量管理是指按照門診質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對門診服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現門診質量持續改進的過程。
第六條 門診質量管理是醫療機構質量管理的重要組成部分，二級及以上醫療機構應當將門診質量管理納入醫療質量管理委員會工作體系，明確負責門診日常管理工作的部門，建立門診質量管理制度，按照院、科兩級責任制不斷完善門診質量管理體系，加強日常監督檢查，定期收集、分析、反饋門診質量數據，推動門診質量持續改進。
第七條 門診質量管理制度是指由醫療機構根據國家有關法律法規和管理要求制定的、醫療機構及其醫務人員在門診診療活動中應當嚴格遵守的制度。主要包括醫務人員出診管理制度、號源管理制度、預檢分診制度、門診醫療文書管理制度、多學科（MDT）門診制度、特需門診制度、門診轉診制度、門診手術管理制度、以及門診突發事件應急處理制度等。
第八條 醫療機構應當加強醫務人員出診管理，依照門診患者病種分類和特點，合理安排各專業不同年資醫師出診；並針對地域、季節特點，結合號源使用情況，動態調整出診單元數以及單元接診人次，合理配置門診人力資源。
第九條 醫療機構應當實施患者實名就醫。在註冊、掛號、診療等各環節實行患者唯一身份標識管理。
第十條 醫療機構應當根據就診量變化動態調整各掛號途徑號源投放量，加強退號與爽約管理，建立退號候補機制，提升號源使用效率。加強預約掛號管理，提供網絡、自助機、診間、人工窗口等多種預約掛號方式。
第十一條 醫療機構應當積極推行分時段預約診療，提高患者到院30分鐘內就診率，引導患者有序就診，減少院內等候時間，減少人員聚集。
第十二條 醫療機構應當嚴格落實門診首診負責制度，在本次就診過程結束前或由其他醫師接診前，首診醫師應當對患者的檢查、診斷、治療、搶救和轉科等負責。
第十三條 門診診療過程和處置措施應當遵循診療規範、臨牀指南等，診斷、預防和治療措施應當遵循安全、規範、有效、經濟的原則。
第十四條 醫療機構應當積極推行多學科（MDT）門診，MDT門診由相對固定的專家團隊在固定的時間、地點出診。MDT門診診療記錄內容應當包括就診時間、就診科別、參加人員姓名及專業技術職務、主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助檢驗檢查結果、MDT門診團隊綜合診治意見和參加討論的全體醫師簽名等。
第十五條 醫療機構應當加強門診疑難病例管理，建立門診疑難病例會診制度，提供門診疑難病例會診服務，保障患者得到及時診治。
第十六條 醫療機構應當明確掛號有效時間，建立患者因檢驗、檢查結果回報繼續就診的保障機制，合理安排患者複診的次序。
第十七條 醫療機構應當提高醫技科室工作效率，縮短檢驗、內鏡、超聲、CT、核磁等檢查的預約等候時間，鼓勵提供門診檢查集中預約、自助預約、診間預約等多種形式的預約服務，有條件的可以提供一站式檢查預約服務。
第十八條 醫療機構應當依照相關規範在規定時限內出具檢驗和檢查報告，並對門診各項檢查檢驗報告出具時間進行統計、分析，根據實際情況逐步縮減報告出具時間。醫療機構應當推進檢查檢驗結果互認共享，提高醫療資源利用效率，改善人民羣衆就醫體驗。
第十九條 醫療機構應當加強門診臨牀危急值管理，制定門診危急值報告及處理流程，及時、準確報告並通知患者及時就診，保障患者醫療安全。
第二十條 醫療機構應當制定門診手術和有創診療的目錄，認真執行有關醫療質量安全核心制度，嚴格把握適應證，根據患者病情、手術級別、麻醉方式等，制定具體的術前討論、手術安全覈查、手術部位標識等制度及流程，確保門診有創診療和手術的安全。門診手術記錄內容應當包括手術時間、手術名稱、手術級別、術前診斷、術後診斷、手術者及助手姓名、麻醉方式、手術經過、標本去向等。
第二十一條 醫療機構應當加強藥事服務能力，落實門診處方審覈及點評制度，爲患者提供門診藥物諮詢及用藥指導服務。
第二十二條 醫療機構應當加強門診靜脈輸液治療管理，嚴格把握門診靜脈輸液治療指徵，控制門診靜脈輸液治療使用率，嚴密監測並及時處理門診靜脈輸液治療的不良反應。
第二十三條 醫療機構應當加強門診病歷等醫療文書管理，將門診病歷與患者唯一身份標識關聯，開展門診病歷點評及質量控制工作，保障門診病歷內容客觀、真實、準確、及時、完整、規範。門診診斷應當區分主要診斷及其他診斷。
第二十四條 醫療機構應當推動門診電子病歷使用。使用門診電子病歷的，應當採用衛生健康行政部門統一的疾病診斷、手術操作編碼庫，按照《電子病歷應用管理規範（試行）》有關規定建立、記錄、修改、使用、保存和管理門診電子病歷信息，確保患者診療信息完整、連續並可追溯。
第二十五條 醫療機構應當加強門診傳染病預檢、分診、消毒、隔離以及職業防護工作，落實手衛生、環境清潔消毒等標準預防措施。內鏡中心（室）、血液透析中心（室）、門診手術室、口腔科等醫院感染高風險部門應當制定並落實醫療機構感染預防與控制相關制度。
第二十六條 醫療機構應當加強門診就醫秩序管理，按照國家有關規定配備適當的安全保衛力量，保障患者和出診醫務人員的安全。同時，提高醫療質量（安全）不良事件報告率，減少和避免診療過程中患者和醫務人員的意外傷害。
第二十七條 醫療機構應當加強門診突發事件管理，建立應急預案，按標準配備搶救設備和藥品，定期組織培訓、演練，加強巡視，及時、妥善處理門診突發事件。
第二十八條 醫療機構應當依據《醫療衛生機構信息公開管理辦法》的規定，堅持合法合規、真實準確、便民實用、及時主動的原則，公開門診醫療服務項目、流程、常用藥品和主要醫用耗材的價格等相關信息；加強網站、小程序、公衆號等維護，確保發佈信息及時準確。
第二十九條 醫療機構應當在門診開展文字、音頻、視頻等多種形式的健康宣教，有條件的醫療機構可開展專門健康宣教課程，傳遞科學、準確、實用的醫療健康信息。
第三十條 醫療機構應當營造安全、舒適、溫馨、清潔的就診環境。門診佈局科學、合理，設施、設備安全，建設無障礙設施，就診標識清晰、警示醒目。
第三十一條 醫療機構應當按照不少於日均門診量0.2%的比例配備門診導醫人數或智能引導設備數量，併爲行動不便的患者提供就醫輔助服務。鼓勵醫療機構在門診提供社工以及志願者服務。
第三十二條 醫療機構應當建立滿意度調查、分析、反饋、改進機制，定期開展門診患者滿意度調查，改善患者就醫體驗。
第三十三條 醫療機構應當加強門診投訴管理，公開投訴和醫療糾紛處理途徑，做好投訴的接待、分析、反饋和持續改進。
第三十四條 醫療機構發熱門診、腸道門診、互聯網門診的管理按照衛生健康行政部門相關規定執行。
第三十五條 本規定中的出診單元是指醫務人員一次出診時所在的半個工作日。
第三十六條 本規定自2022年6月6日起施行。
5 解讀
5.1 一、起草背景
近年來，隨着醫療衛生事業的發展，我國醫療機構門診診療服務量日益增加，服務範圍逐漸拓展，服務內涵更加豐富，2021年全國二級以上醫療機構門診診療人次超過30億，預約診療、多學科（MDT）門診、特需門診等新的服務形式日益增加，對加強門診質量管理的需求越來越高。但國家關於醫療機構門診質量管理的要求散佈在多個文件中，不利於醫療機構開展門診質量管理和門診質量的持續改進。爲保障醫療質量安全，指導醫療機構系統、規範的開展門診質量管理，我委按照審慎、科學、嚴謹的原則，在總結地方經驗、廣泛徵求意見的基礎上，統籌整合、修訂完善有關門診質量管理要求，形成了《醫療機構門診質量管理暫行規定》（國衛辦醫發〔2022〕8號）（以下簡稱《規定》）。
5.2 二、主要內容
《規定》共36條，主要包括3個方面的內容：一是明確門診質量管理工作體系和機制。提出了門診質量管理的概念，將門診質量管理作爲醫療機構質量管理的重要組成部分，要求二級以上醫療機構在醫療質量管理委員的領導下開展相關工作，建立相關管理制度，定期收集、分析、反饋門診質量數據，推動門診質量持續改進。二是系統性提出門診質量管理要求。一方面，按照門診診療流程梳理彙總並細化了既往散佈在不同文件中的對門診的質量管理要求，便於醫療機構掌握和落實。另一方面，對掛號有效時間、門診醫務人員出診安排、MDT門診等既往無明確規定的事項提出了基本指導，以進一步健全門診質量管理工作要求。三是明確了門診質量管理工作中常用的概念。對門診、門診質量管理、門診質量管理制度、出診單元等進行了定義，以利於提升門診質量管理的同質化程度。
5.3 三、工作要求
各級衛生健康行政部門要及時組織貫徹落實，通過會議、培訓等措施指導轄區內醫療機構按照《規定》開展門診質量管理工作。各級各類醫療機構要進一步提高對門診質量管理的重視程度，積極推動機構內多部門、多學科協同工作，建立符合本機構實際的管理組織架構、工作制度和機制，充分利用醫療質量管理工具，做好機構內門診質量管理數據信息的收集、分析、反饋，推動門診質量持續改進。各級門診專業質控組組和行業學協會要充分發揮自身優勢，在行業內進行宣貫，爲醫療機構開展門診質量管理提供技術支持。
