4 別名
膝關節離斷；complete leg amputation；knee joint disarticulation
5 ICD編碼：84.16
5.1 分類
5.2 概述
截肢和關節離斷術是一種破壞性手術，長期以來一直被視爲外科治療惡性骨腫瘤的主要手段，以犧牲肢體爲代價來挽救病人的生命。近年來，隨着有效化療藥物的廣泛應用和外科技術的進步，尤其是保留肢體的局部廣泛性切除，治療惡性骨腫瘤的嘗試獲得了令人滿意的結果，使截肢手術的適應證明顯縮小。根據侷限性腫瘤切除的新概念，對截肢術和關節離斷術治療惡性骨腫瘤的作用，應重新認識。由於選擇截肢的平面不同，截肢或關節離斷可能是根治性骨腫瘤切除，也可能是廣泛性腫瘤切除，或邊緣性腫瘤切除。因此，截肢或關節離斷術並非總能實現惡性骨腫瘤的根治性切除。儘管如此，截肢和關節離斷術仍然是實現惡性骨腫瘤根治性切除的主要方法之一。當肢體確實無法得到保留時，則應果斷地施行截肢或關節離斷術。
1.原發性高度惡性骨腫瘤，尚無遠路轉移，即外科分期爲ⅡB和某些ⅡA者。
2.原發性高度惡性骨腫瘤，並有它處轉移，外科分期Ⅲ期者，如轉移性腫瘤可手術切除；或者爲減輕疼痛、消除局部合併存在的感染病竈，也應施行截肢或關節離斷術。
3.原發性惡性骨腫瘤，其外科分期雖系ⅠB和ⅡA，但已失去做保留肢體的局部廣泛性切除的條件者。
截肢或關節離斷平面的選擇：根據腫瘤侵犯骨及軟組織的範圍和安裝假肢的需要，確定截肢或關節離斷平面。在腫瘤的上界近端5～7cm處截肢，可達到腫瘤的局部廣泛性切除。由於關節軟骨、骨生長板和關節囊是腫瘤直接蔓延的屏障，因此，採取骨惡性腫瘤近端關節離斷可實現根治性腫瘤切除，並保留了近端管狀骨的骨生長板，使殘端按正常速度生長。雖然，隨着假肢技術的發展，安裝假肢對殘端長度的要求有所放寬，即殘端長度對安裝假肢的影響已明顯減小，而一個癒合良好的殘端更爲重要。但原則上，在能夠達到腫瘤根治性切除的前提下，儘可能地保留肢體殘端的長度。
5.3 適應症
5.4 術前準備
1.CT和MRI檢查，確定骨腫瘤受累範圍。
3.活檢明確病理診斷。
5.5 麻醉和體位
5.6 局部解剖
局部解剖見示意圖（圖12.34.5-1）。
5.7 手術步驟
5.7.1 1.切口
在膝關節遠端10cm處設計前側長、後側短的兩個皮瓣，前後皮瓣長度比例爲2∶1，前側皮瓣稍寬些，使前側皮瓣能夠包容股骨髁部。沿皮瓣切口線切開皮膚及深筋膜，在深筋膜的深面向近端分離。前側筋膜瓣應包括髕韌帶及兩側的肌腱膜（圖12.34.5-2A、B）。
5.7.2 2.切斷關節囊及韌帶
將前後側筋膜瓣向近端分離至膝關節水平後，逐漸屈曲膝關節，先切斷髂脛束，然後切開關節囊和切斷前、後交叉韌帶及兩側副韌帶。在腓骨小頭處切斷股二頭肌腱（圖12.34.5-3）。
5.7.3 3.處理血管和神經
在屈髖屈膝的位置上，切斷膝關節後側關節囊和膕肌，顯露膕動、靜脈和神經。採取鉗夾、切斷和結紮與縫扎的方法處理膕動、靜脈。然後將神經向遠端輕輕牽拉，用銳利刀片將其切斷，任其回縮至股骨髁平面。
5.7.4 4.離斷關節
在脛骨近端平面的後側，逐一切斷腓腸肌、半膜肌、半腱肌、股薄肌和縫匠肌，使小腿脫離股骨髁。牽開軟組織，顯露股骨髁，切除滑膜組織和髕骨（圖12.34.5-4）。
5.7.5 5.閉合切口
將髕韌帶牽拉到股骨髁間凹與交叉韌帶殘端和腓腸肌斷端縫合。然後，鬆開止血帶，徹底止血並用生理鹽水沖洗傷口，分層縫合深筋膜和皮膚。在切口的兩側後方各放置一根橡皮引流條（圖12.34.5-5）。
5.8 術後處理
1.肢體殘端用無菌紗墊包裹並加彈性綁帶包紮。
2.墊高一端牀腳，使殘肢抬高，避免殘肢墊枕抬高，防止產生髖關節屈曲攣縮。
3.密切觀察殘端滲血情況，術後48h拔除引流條。
5.9 併發症
1.出血及血腫形成 因大血管結紮不確實引起的大出血少見，但應高度警惕。術後常規牀旁備一橡皮管止血帶。密切觀察敷料滲血情況。一旦發現大出血，要立即扎止血帶並急診手術止血。
2.幻肢痛 病人術後往往感到截除的肢體仍然存在，並有針刺感和麻木感，此種幻肢感可逐漸消退，並不影響配戴假肢。但少數有嚴重的幻肢痛，表現爲整個幻肢難以忍受的疼痛，持續存在，尤其夜間更爲明顯，其發病機制尚不清楚。因此，缺乏有效的治療方法，可採取針刺、理療和精神治療。也可行普魯卡因封閉或交感神經結切除術。
3.神經瘤及殘肢痛 神經斷端有神經纖維再生而形成神經瘤，它是一種不可避免的病理現象。但大約只有10%的病人發生痛性神經瘤。可能與神經瘤受到骨端壓迫、周圍瘢痕組織包裹和瘢痕粘連有關。對於非手術治療無效者，可手術切除神經瘤，並將殘端置入正常肌肉間隙內。
6 ICD編碼：84.1601
6.1 分類
骨科/截肢術
6.2 相關解剖
手術相關解剖見下圖（圖3.29.4-1～3.29.4-3）。
6.3 麻醉和體位
6.4 手術步驟
6.4.1 1.切口
切開前長後短（2∶1）皮瓣，前側皮瓣應較後側皮瓣稍寬些，以便前側皮瓣能完全包住股骨髁部，按皮瓣形狀切開皮膚筋膜，前側瓣應包括髕韌帶和其兩側的肌腱膜（圖3.29.4-4，3.29.4-5）。
6.4.2 2.切斷關節囊和韌帶
向上端剝離，翻轉前側筋膜皮瓣的同時逐一切斷髂脛束、關節囊、前後交叉韌帶及兩側副韌帶，並在腓骨頭上切斷股二頭肌肌腱（圖3.29.4-6，3.29.4-7）。
6.4.3 3.處理膕部血管和神經
在牽拉小腿、伸直膝關節，切開後側膝關節囊和膕肌。顯露膕動、靜脈切斷行雙重結紮，向下輕輕牽引膕神經並用銳刀切斷，任其回縮至肌肉斷面以上。
6.4.4 4.離斷關節
於脛骨上端後方逐一切斷腓腸肌、半膜肌、半腱肌、股薄肌和縫匠肌後，小腿即脫離股骨髁部，最後切除股骨髁部的滑膜和髕骨（圖3.29.4-8）。
6.4.5 5.固定髕韌帶
將髕韌帶牽向股骨髁間凹和交叉韌帶殘端與腓腸肌斷端縫合，放鬆止血帶，徹底止血，等滲鹽水沖洗傷口。
6.4.6 6.縫合切口
按層次縫合切口，在傷口兩側各放橡皮引流條1根，術中如果發現髕骨已和股骨髁在滿意的位置上發生粘連，則可不必切除髕骨；如果關節囊滑膜已萎縮，失去分泌滑液的功能，則可不必切除滑膜（圖3.29.4-9）。
