2 別名
先天性中耳畸形矯正術;先天性中耳畸形整形術;先天性中耳畸形整復術
5 聽骨胚胎學和畸形的形成
聽骨在胚胎第4周開始發育,第1鰓弓Meckel軟骨構成錘骨頭和砧骨體,第2鰓弓Reichert軟骨構成錘骨柄、砧骨長腳、鐙骨上結構(頭和兩腳)和面神經。鐙骨板由來源於第2鰓弓的Reichert軟骨和鐙骨板區的耳囊側壁逐漸融合而成。鐙骨周圍耳囊部分的前軟骨組織進而變異成環韌帶。由此可見,聽骨鏈上、下部分來自第1、2鰓弓。這個胚胎事實對如何解釋聽骨畸形十分重要,臨牀上所見大多爲聽骨鏈下半部畸形。錘骨柄、砧骨長腳的畸形常伴有鐙骨異常。
胚胎第16周聽骨處於軟骨狀態,首先骨化的是砧骨,其次是錘骨和鐙骨,至胚胎第28周,聽骨的大部分骨化,至35周聽骨的結構已與成人相似。因此,在胚胎早期鰓弓演化過程中的一些因素,如服用沙利度胺(反應停,thalidomide)、妊娠外傷、患各種病毒性疾病、代謝障礙、血型配伍禁忌(Rh因子),均可導致中耳畸形。
中耳畸形和外耳畸形可以同時發生,而且外耳畸形的程度在一定程度上可以反映中耳畸形的程度,但是不能以外耳結構正常作爲排除中耳畸形的依據。內耳的胚胎來源與外耳和中耳不同,先天性外耳和中耳畸形者,內耳結構可以正常。
在中耳先天性畸形病人中,鼓室各壁畸形,如鼓室的頂、底及其他各壁可能發生先天性缺裂,鼓室腔畸形,咽鼓管、鼓竇和乳突畸形均可發生,但以聽骨鏈畸形佔最多,何永照(1982)報道,這種病例以鐙骨畸形最多見,佔48.2%;砧骨畸形者佔15.9%,前庭窗和鐙骨肌腱畸形並列第3位,佔10.3%。
6 聽骨鏈畸形
1.錘骨頭與上鼓室側壁骨性連接(圖9.2.1.1-0-1)。
2.錘骨頭與巖鱗嵴骨性連接(圖9.2.1.1-0-2),或鼓索小管延長,直至錘骨頸,使錘骨固定。
3.砧錘關節融合呈圓球狀,錘骨柄、砧骨長腳和短腳缺如(圖9.2.1.1-0-3)。
4.錘、砧骨呈圓球狀與上鼓室外側壁和閉鎖板融合,錘骨柄、砧骨長、短突鐙骨及鐙骨肌缺如(圖9.2.1.1-0-4)。
5.砧骨僅有長腳、鐙骨上結構呈實體(圖9.2.1.1-0-5)。
6.缺完整的砧骨長腳(圖9.2.1.1-0-6)。
8.砧骨長腳被結締組織取代,豆狀突完整(圖9.2.1.1-0-8)。
10.砧骨體、長腳、短腳和鐙骨前足弓部分缺如,豆狀突完整(圖9.2.1.1-0-10)。
11.錘、砧骨完整、鐙骨肌、鐙骨缺如(圖9.2.1.1-0-11)。
12.前庭窗發育不良,鐙骨前足固定(圖9.2.1.1-0-12)。
14.鐙骨或鐙骨肌缺如,僅有發育不全前足弓(圖9.2.1.1-0-14)。
16.骨橋連接鐙骨足弓與錐隆起(圖9.2.1.1-0-16)。
17.骨橋從前足弓伸向面神經管(圖9.2.1.1-0-17)。
18.骨橋連接鐙骨足弓與鼓岬(圖9.2.1.1-0-18)。
19.柱狀鐙骨、足板有固定,扁平柱狀畸形鐙骨(圖9.2.1.1-0-19)。
20.錘骨柄細長、兩條鼓索神經,砧骨長腳較短,圓窗龕爲不規則小凹陷,鐙骨足弓寬而固定明顯(圖9.2.1.1-0-20)。
21.面神經骨刺接於鐙骨頭部而致鐙骨固定(圖9.2.1.1-0-21)。
22.鐙骨爲一扁平柱狀骨,一扇形骨橋接於鐙骨頸與鼓室後壁間(圖9.2.1.1-0-22)。
先天性蝸窗缺如者極爲罕見。Harrison(1964)報道,蝸窗爲骨質封閉的發病率爲0.6%。Hallpike、Lindsay根據臨牀觀察,蝸窗部分閉鎖以至其面積縮小達70%~80%時,聽力仍屬正常。
23.先天性前庭窗缺如者亦屬少見,前庭窗的發育直接與第2鰓弓及耳囊有關。錘、砧、鐙骨也分別來源於第1、2鰓弓;前庭窗畸形者多伴有中耳其他畸形,如砧骨豆狀突、錐隆起及鐙骨肌缺如,鐙骨發育不全或缺如,面神經行徑異常。前庭窗爲圓形,不能窺及環韌帶和足板,或足板部位呈漏斗狀並明顯凹入前庭,或前庭窗部位侷限性隆起,或表面有小結節狀突起爲鐙骨足弓的痕跡(圖9.2.1.1-0-23)。
面神經在顳骨段的徑路常有變異,在伴有先天性外耳道閉鎖的病例尤應注意,詳細情況請參閱面神經應用解剖部分。Portmann(1982)報道先天性中耳畸形手術150例,面神經畸形者爲29例,佔20%,主要爲鼓室段和垂直段。
7 適應症
中耳先天性畸形矯正術適用於:
1.出生後或兒童期即有單側或雙側傳音性聾,應特別注意,特別是伴有外耳、鼓膜輕度畸形者。
2.耳聾非進行性,病人一般無耳鳴、無中耳炎、無頭顱外傷史,亦無耳硬化症的家族史。
3.家族中有鰓弓畸形史。
4.外耳和鼓膜正常的單側傳音性耳聾,耳蝸功能正常。測聽示言語頻率平坦下降而無Carhart切跡。40歲以下的病人,高音下降,呈下坡形聽力曲線。
5.鼓室壓曲線,以A型、As型爲主,若聽骨鏈中斷爲Ad型曲線。
6.兩窗封閉的病例,氣、骨導差距爲30~40dB,氣導損失80~85dB,臨牀見骨導損失達30dB,氣、骨導差很大者,應考慮兩窗封閉畸形的可能。
8.影像學檢查。乳突許、梅氏位可初步瞭解鼓室、乳突發育有無異常。顳骨CT軸位、冠狀位掃描有助於確定耳蝸、聽骨鏈、面神經發育情況,並可瞭解有無內耳畸形。
8 手術步驟
先天性聽骨鏈畸形的聽力障礙均屬傳音性,由於聽骨鏈畸形的多樣性,矯治聽骨鏈畸形術式跡不相同,根據鼓室探查術中所見聽骨鏈畸形的部位和性質,採用相應類型的鼓室成形術(tympanoplasty)但以Ⅱ型或Ⅲ型鼓室成形矯正中耳畸形是最有效方法之一,還有鐙骨底板摘除術(stapedectomy)或鐙骨足板鑽孔活塞術或內耳開窗術(fenestration),使聽力獲得提高。
1.錘、砧骨融合與骨性鼓板,或錘骨頭與巖鱗嵴骨性固定者,或錘骨前突過長與匙突融合,或鼓索小管延長至錘骨頸部,致錘骨固定者均稱外側聽骨鏈固定(lateral ossicular fixation)。
用小鑽頭(1.5mm)磨斷骨嵴(圖9.2.1.1-1),鬆動聽骨鏈,復位砧鐙關節。
有的術者在骨橋與聽骨固定磨斷創面間放一薄硅膠片,以避免再次粘連,或取出砧骨,剪斷錘骨頭(圖9.2.1.1-2)。
利用自體砧骨搭橋建立錘、鐙骨之間傳聲連接(圖9.2.1.1-3,9.2.1.1-4)。
於上鼓室鑿開部,用切下的上鼓室外側壁骨片,或用儲存的鼻中隔軟骨,或用取出的乳突皮質骨修復上鼓室外側壁(見“鼓室成形術”)。
若鼓索小管延長至錘骨頸部,輕裂鼓索小管並清除之,注意保護鼓索神經。
2.砧骨長腳缺如或過短,錘、鐙骨正常,可取出砧骨,修剪自體砧骨磨一個槽接錘骨柄,另一端磨一小窩套在鐙骨頭上(圖9.2.1.1-5)。或取厚2mm的乳突皮質骨置於錘骨柄與鐙骨頭間(圖9.2.1.1-6)。
施行聽骨鏈重建術,可利用自體聽骨、軟骨柱、骨柱或同種異體聽骨,也可用人造材料的贗復物。
3.錘骨正常、砧鐙關節全缺者,用聚四氟乙烯小柱或取6mm(長)×1mm(寬)錐形軟骨柱或骨柱或L形骨柱,或用全聽骨鏈重建贗復物(total ossicular replacement prosthesis,TORP)接錘骨柄和前庭窗之間(錘骨柄前庭窗連接術)(圖9.2.1.1-7),錘骨柄中、上1/3須刮成創面。或用尖刀在鼓膜臍上1.0mm切開錘骨柄黏膜,使鼓膜纖維層與錘骨柄分離,分離過程中務求鼓膜不破,並保留錘骨柄尖與鼓膜連接。若分離錘骨柄鼓膜有撕裂,要用顳肌筋膜修補。
若用TORP架於錘骨柄和足板之間。在TORP的鼓膜上側面做一縱槽以使錘骨柄可嵌入。在TORP和鼓膜之間放一片同種異體的菲薄軟骨,如用組織膠固定更好。TORP放置足板上。如足板中心部軟薄弱,呈現藍色,去除其表面黏膜,再加蓋一層筋膜或皮下組織(筋膜及組織經壓薄器壓薄可僅0.01~0.02mm厚,以使局部加固)。
4.若錘、砧骨正常而鐙骨有畸形者,可用長3.5~4.0mm長的小柱(或帶軟骨的軟骨柱或人工贗復物)連接砧骨與足板(圖9.2.1.1-8)。
5.如系砧鐙關節中斷者,用適當的軟骨柱或骨柱嵌接於鐙骨頭和砧骨長腳殘端之間(圖9.2.1.1-9)。
6.若鐙骨固定者,行鐙骨底板摘除術,或鐙骨部分切除術或鐙骨足板鑽孔活塞術。手術步驟請參閱“鐙骨手術”。
7.若鐙骨動脈持續存在,可行鐙骨底板鑽孔並用活塞贗復物(piston prosthesis)(圖9.2.1.1-10),採用激光儀更爲安全可靠。
8.若前庭窗閉鎖,圓窗正常。可行前庭窗開窗術。用0.4~0.6mm直徑的小鑽頭,將定位處骨迷路包囊逐漸磨薄;如定位正確,深達1.0~1.5mm時可見藍點,再用0.1~0.2mm鐙骨足板鉤挑起菲薄骨片開一0.4~0.5mm直徑的小窗;此時應流出外淋巴液,在砧骨長腳或錘骨柄與小窗之間安裝不鏽鋼絲-聚四氟乙烯小柱或Teflon小柱。或在開窗部覆蓋脂肪後再用自體,錐形小骨柱(長約3.5~4mm、寬1mm)接脂肪與砧骨長腳間;若砧骨長腳缺如,中央骨柱需長6mm、厚1mm,其錐形尖端接脂肪中央,另一端磨一槽接錘骨柄中上1/3。前庭窗開窗若太小易再發生骨性封閉,若太大易損傷內耳。術中若遇底板過厚的先天性鐙骨固定,可行二氧化化碳激光或KTP激光鑽孔。先天性前庭窗閉鎖,應爭取行前庭窗開窗,不行半規管開窗術,原因是①內耳開窗術較複雜,易損傷膜迷路;②前庭窗開窗術療效高於內耳開窗術;③兒童不宜行半規管開窗術。不能行前庭窗開窗術或術後再次發生前庭窗骨性封閉者,可先配助聽器,待成年後再行內耳開窗術。
前庭窗開窗術近、遠期效果,各家報道不一,Oqura(1982),Lambert(1990)認爲對前庭窗缺如伴有鐙骨不全,畸形嚴重者,最好做半規管開窗術。因爲前庭窗標誌全無,如在鼓岬開窗,極易損傷耳蝸。
9.凡前庭窗術後再次骨性封閉,或面神經水平段明顯下垂遮住前庭窗者,宜做水平半規管開窗術。手術步驟請參閱9.2.5.2“內耳開窗術”。
10.若兩窗均封閉者,手術後效果不佳。宜配戴助聽器。