2 基本信息
《下頜前突畸形臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、下頜前突畸形臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲下頜前突畸形（ICD-10：K07.108）。
行雙側下頜升支矢狀劈開截骨術（BSSRO）（ICD-9-CM-3：76.62-76.64），上頜Le FortⅠ型截骨術（需要時）（ICD-9-CM-3：76.65）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南·口腔醫學分冊（2016修訂版）》（中華口腔醫學會編著，人民衛生出版社，2016）。
1.下頜向前突出，前牙反合，後牙近中關系（Angle Ⅲ類）。
2.面下1/3較長，軟組織頦前點前移。
3.X線頭影測量：∠SNA正常，∠SNB大於正常，∠ANB小於正常或爲負角。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《臨牀診療指南·口腔醫學分冊（2016修訂版）》（中華口腔醫學會編著，人民衛生出版社,2016）。
選擇雙側下頜升支矢狀劈開截骨術（BSSRO），其適應證爲：
1.骨性Ⅲ類錯頜畸形。
2.全身無手術禁忌證。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤10天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：K07.108下頜前突畸形疾病編碼。
2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）2～3天
必須檢查的項目：
1. 影像學檢查（X線胸片、X線頭顱正側位定位片、全口曲面斷層片、錐形束CT或螺旋CT）。
2. X線頭影測量分析、術前虛擬治療方案設計、模型外科、咬合導板的製作。
4.尿常規、大便常規。
5.肝腎功能。
7.心電圖。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
2.選擇青黴素類或其他類抗菌藥物，預防性用藥時間爲手術開始前30分鐘。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3～4天
2.手術內固定物：小型/微型鈦板、鈦釘。
4.1.9 （九）術後住院恢復5～6天
1.必須複查的檢查項目：影像學檢查（X線頭顱正側位定位片，全口曲面斷層片，錐形束CT或螺旋CT）。
2.術後預防性使用抗菌藥物：用藥時間3～5天。根據病情決定使用止血、消腫類及鎮痛類藥物的時間。
4.1.10 （十）出院標準
1.一般情況良好、可進流質飲食、活動自如；面部腫脹逐漸消退。
2.上下牙列就位於咬合導板內，咬合關係穩定。
3. CT及X線片顯示：無意外骨折，各骨段位置符合設計要求；各骨內固定物就位良好；髁突位置在正常範圍。
4.手術創口在癒合中，無膿性分泌物；手術區無明顯積液。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.若有影響手術的全身情況，需要進行相關會診，除外手術禁忌證。
2.對極少數下頜前突畸形患者，應行神經外科會診，以排除腦垂體瘤等病因，避免術後復發。
4.2 二、下頜前突畸形臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲下頜前突畸形（ICD-10：K07.108）
行下頜前突畸形矯治術（ICD-9-CM-3：76.62-76.64）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤10天
時間 | 住院第1天 | 住院第2～3天 | 住院第3～4天（手術日） | |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史、體格檢查 □ 完成入院病歷和首次病程記錄的書寫 □ 請示上級醫師 □ 確定手術日期 | □ 上級醫師查房，確定手術方案 □ 完成術前小結和上級醫師查房記錄 □ 開術前醫囑，完成術前準備 □ 牙周潔治 □ 術前討論（視情況而定） □ 必要時完成相關會診 □ 完成X線頭影測量分析和術前虛擬治療方案設計 □ 完成模型外科 □ 完成咬合導板製作、試戴 □ 簽署麻醉、手術同意書 | □ 完成手術 □ 開術後醫囑 □ 術者或一助完成手術記錄 □ 上級醫師查房 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 三級護理 □ 普通飲食 臨時醫囑 □ 血常規、尿常規、大便常規、血型、凝血功能、血生化、感染性疾病篩查 □ 心電圖 □ 正位X線胸片 □ X 線頭顱正側位定位片、全口曲面斷層片、錐形束CT或者螺旋CT □ 牙周潔治 | 長期醫囑 □ 三級護理 □ 普通飲食 臨時醫囑（術前醫囑） □ 擬明日在全麻下行下頜前突畸形矯治術（說明具體術式） □ 術前6小時禁食、禁水 □ 術中插胃管 □ 術中插尿管（視情況而定） □ 抗菌藥物術前30分鐘 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑 □ 全麻術後護理常規 □ 禁食、禁水12～24小時 臨時醫囑（術後） □ 保留胃管（視情況而定） □ 保留尿管（視情況而定） □ 心電監護 □ 持續/間斷吸氧 小時 □ 激素 □ 止血藥物 | |
主要護理工作 | □ 入院護理評估 □ 執行入院後醫囑 | □ 晨起靜脈取血 □ 衛生知識宣教 | □ 手術知識宣教 □ 囑患者禁食、水時間 □ 藥敏試驗 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
時間 | 住院第4～5天 （術後第1天） | 住院第5～6天 （術後第2天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 密切觀察病情變化 □ 觀察記錄引流量，取出引流管（視情況而定） □ 觀察面部腫脹、呼吸情況和創口滲血情況 □ 觀察咬合關係 □ 換藥、去除加壓包紮敷料（視情況而定） | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化 □ 住院醫師常規完成病程記錄 □ 換藥、去除加壓包紮敷料（視情況而定） □ 開始頜間牽引 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 一級護理 □ 流質飲食或鼻飼流質飲食（保留胃管者） □ 霧化吸入 臨時醫囑 □ 抗菌藥物 □ 激素 □ 止血藥（必要時） □ 止吐藥（必要時） □ 拔除胃管（視情況而定） □ 拔除尿管 | 長期醫囑 □ 一級護理或二級護理 □ 流質飲食或鼻飼流質飲食（保留胃管者） □ 霧化吸入 臨時醫囑 □ 抗菌藥物 □ 激素 □ 拔除胃管（視情況而定） |
主要護理工作 | □ 觀察病情變化 □ 觀察術後進食情況並給予指導 □ 心理與生活護理 | □ 觀察病情變化及飲食情況 □ 心理與生活護理 □ 口腔衛生宣教 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第6～8天 （術後第3～4天） | 住院第8～10天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 注意病情變化 □ 住院醫師常規完成病程記錄 □ 調整頜間牽引至上下牙列進入咬合導板 | □ 上級醫師查房，檢查咬合關係、創口癒合、面部腫脹和術後X線片等，明確可以出院 □ 住院醫師完成出院小結、病歷首頁和出院診斷證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 二級護理或三級護理 □ 流質飲食 □ 霧化吸入（視情況而定） 臨時醫囑 □ 抗菌藥物（必要時） □ 激素（必要時） □ 換藥（必要時） | 出院醫囑 □ 今日出院 □ 出院帶藥（必要時） □ 流質飲食 □ 避免創傷 □ 及時複診 |
主要護理工作 | □ 觀察病情變化及飲食情況 □ 心理與生活護理 | □ 指導辦理出院手續 □ 指導複查時間及注意事項 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
