頰癌 (前臂皮瓣修復) 臨牀路徑（2016年版）

時間

住院第1天

住院第2-3天

住院第3-4天（手術日）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    完成病歷書寫

□    開化驗單

□    上級醫師查房與術前評估

□    初步確定手術方式和日期

□    上級醫師查房

□    完成術前準備與術前評估

□    活檢（即入院前未行活檢者）

□    根據體檢、活檢病理結果、影像學檢查等，進行術前討論，確定手術方案

□    完成必要的相關科室會診

□    住院醫師完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫

□    向患者及家屬交待圍手術期注意事項，簽署手術知情同意書

□    簽署自費用品協議書、輸血同意書（必要時）

□    手術

□    術者完成手術記錄

□    住院醫師完成術後病程

□    上級醫師查房

□    向患者及家屬交代病情及術後注意事項

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    外科三級或二級護理常規

□    飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其他

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    血尿便常規檢查、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查

□    胸片、心電圖

□    曲面斷層片

□    肺功能、超聲心動圖（視情況而定）必要時行CT、MRI檢查

長期醫囑：

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    牙齒潔治

術前醫囑：

□    擬明日全麻下行頰癌擴大切除術＋頸淋巴清掃術+上/下頜骨方塊切除術+前臂皮瓣修復術

□    口腔清潔

□    術前6小時禁食水

□    術前30分肌注抗菌藥物

□    術前插胃管

□    術中插尿管

□    其他特殊醫囑

長期醫囑：

□    術後6小時流食

□    保留胃管、禁食水1日

□    間斷胃腸減壓

□    保留尿管

□    頭部制動

□    觀察皮瓣30分鐘一次

□    保留頸部負壓引流管

臨時醫囑：

□    心電監護、吸氧

□    補液

□    先鋒類或其他類抗菌藥物

□    抗凝藥物

□    明晨複查血常規及電解質

□    其他特殊醫囑

主要

護理

工作

□    介紹病房環境、設施及設備

□    入院護理評估

□    執行入院後醫囑

□    指導進行心電圖、影像學檢查等

□    心理及生活護理

□    晨起靜脈取血

□    留取尿標本

□    留取便標本

□    衛生知識及手術知識宣教

□    口腔清潔及備皮

□    胃腸道準備

□    藥敏試驗

□    心理及生活護理

□    術晨更衣、遵醫囑插胃管、給藥

□    觀察病情及皮瓣變化

□    觀察創口出血及引流情況

□    保持各種管路通暢

□    給予術後飲食指導

□    指導並協助術後活動

□    心理及生活護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4-7天

（術後第1-3日）

住院第7-9天

（術後第4-5日）

住院第9-11天

（術後第6-7天）

主

要

診

療

工

作

□  上級醫師查房，注意病情變化

□  住院醫師完成常規病歷書寫

□  注意引流量和引流液性狀

□  注意觀察體溫、血壓等

□  更換頸部傷口敷料，觀察傷口癒合情況

□  根據需要複查血常規、電解質等

□  觀察移植皮瓣情況

□  上級醫師查房

□  住院醫師完成常規病歷書寫

□  更換頸部傷口敷料，觀察傷口癒合情況

□  根據引流情況決定是否拔除引流管或引流條

□  根據患者進食情況調整補液量

□  觀察移植皮瓣情況

□  上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況

□  住院醫師完成常規病歷書寫

□  根據傷口癒合情況，逐步拆除頸部縫線

□  撤除頸部負壓引流管/引流條

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  一級護理

□  鼻飼流食

□  霧化吸入

□  口腔沖洗

□  頭部制動

□  保留尿管

□  觀察皮瓣1小時1次

□  補液

□  先鋒類或其他類抗菌藥物

□  抗凝藥物

□  胃粘膜保護劑

□  激素

□  臨時醫囑：

□  止痛

□  補充電解質

長期醫囑：

□  ◎一級◎二級護理

□  鼻飼流食

□  口腔沖洗

□  觀察皮瓣2小時1次

□  抗菌藥物

□  抗凝藥物

□  胃粘膜保護劑

□  激素

臨時醫囑：

□  換藥

□  複查血常規和電解質

□  拔除尿管

□  拔除負壓引流管（引流量<30ml/24h）

長期醫囑：

□  二級護理

□  鼻飼流食

□  口腔沖洗

□  抗菌藥物（根據病情決定是否繼續應用）

□  胃粘膜保護劑

臨時醫囑：

□  換藥

□  拆線

□  複查血常規和電解質

□  拔除負壓引流管（引流量<30ml/24h）

□  撤除引流條

主要

護理

工作

□  觀察病情變化

□  觀察創口出血及引流情況

□  觀察移植皮瓣情況

□  保持口腔清潔

□  保持管路通暢

□  觀察進食情況並給予指導

□  預防壓瘡護理

□  心理與生活護理

□  觀察病情變化及飲食情況

□  觀察移植皮瓣情況

□  預防壓瘡護理

□  觀察進食情況及保持管路通暢

□  心理與生活護理

□  指導功能鍛鍊

□  保持口腔清潔

□  觀察進食情況及保持管路通暢

□  心理及生活護理

□  指導功能鍛鍊

病情

變異

記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2..

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第11-12天

（術後第8-9日）

住院第12-14天

（術後第10-12天，出院日）

主

要

診

療

工

作

□  上級醫師查房，注意病情變化

□  住院醫師完成常規病歷書寫

□  觀察傷口癒合情況

□  上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□  打開前臂植皮區敷料，觀察移植皮片癒合情況

□  根據傷口癒合情況，逐步拆除縫線（◎外傷口5-7天，◎內傷口7-10天）

□  完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理，是否需要配合術後放療等

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  ◎二級◎三級護理

□  ◎流食◎鼻飼流食

□  臨時醫囑：

□  換藥

□  拆線

出院醫囑：

□  換藥

□  拆線

□  出院（帶藥）

主要

護理

工作

□  保持口腔清潔

□  觀察進食情況及保持管路通暢

□  心理及生活護理

□  指導功能鍛鍊

□  辦理出院病歷

□  出院健康教育

□  指導複診時間

病情

變異

記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2..

護士

簽名

醫師

簽名