10 手術步驟
10.1 1.切口及翻瓣
可做雙頜下切口至兩側乳突尖,下脣正中切開,經頦中線與頜下切口相連接(圖10.4.3.6.5-1)。切開頜下皮膚、皮下組織、頸闊肌頸深筋膜淺層及翻起兩側脣頰組織瓣同一側下頜骨切除術。
由於面部血管豐富,爲減少出血,可在切口線皮下注射加腎上腺素的生理鹽水。由術者及助手捏緊下脣兩側,從下脣正中全厚切開,鉗夾並結紮出血點。切開下頜下緣皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層。
10.2 2.翻瓣及結紮頜外動脈和麪前靜脈
在頸闊肌頸深筋膜淺層的深面,向上分離至下頜骨下緣。面神經下頜緣支在頸闊肌深面,頜外動脈和下頜下緣相交處的表面經過,要注意保護。在下頜骨下緣與嚼肌前緣交界處,分離、顯露頜外動脈和麪前靜脈。爲了避免損傷下頜緣支,應在下頜下緣的下方或下內方鉗夾、切斷並結紮動脈及靜脈,在分離、結紮血管後均應檢查面神經下頜緣支,勿使損傷。
10.3 3.分離下頜骨內側及全下頜骨切除
其操作同一側下頜骨切除,可在完成一側分離後,再進行另一側,直至摘除全下頜骨(圖10.4.3.6.5-2,10.4.3.6.5-3)。
10.4 4.顯露下頜骨
如爲良性腫瘤,下頜骨外板未波及者應從骨膜下剝離,即切開下頜骨下緣骨膜,從前向後翻瓣,如骨板已很薄或被腫瘤穿透,或爲惡性腫瘤者應在骨膜上翻瓣。良性病變時一般可在牙齦處切開黏骨膜,保留較多的黏膜。在頦孔處分離、鉗夾、切斷並結紮頦血管神經束。嚼肌緊密附着於下頜角及升支部,要配合銳分離才能將嚼肌從骨面剝離。
10.5 5.截骨
拔去同側中切牙,用骨膜分離器從舌側骨膜下插入,並緊貼骨面分離。用大彎血管鉗從拔牙處下頜骨下緣內側骨面伸入,由拔牙窩舌側齦緣穿出,引過線鋸,用骨膜剝離器保護下頜骨內外側的軟組織,拉鋸骨質。線鋸角度要大些,拉動鋸的距離也要大些,避免線鋸折斷。
10.6 6.摘除下頜骨
將下頜骨斷端向外側拉開,根據下頜骨病變情況,在骨膜下或骨膜上分離顯露下頜骨內側面。頦部舌側肌肉應從骨面剝離,並分束結紮,結紮線不剪斷,以備植骨時可將肌肉拉向前縫合。分離至磨牙後區使與頰側黏膜切口相連。在下頜升支內側面分離翼內肌附麗,並在下頜角後緣將莖突下頜韌帶剝離。在下頜支內側面中部顯露下頜小舌,剝離附着在小舌的蝶下頜韌帶。並分離顯露下牙槽血管神經束,鉗夾、切斷、結紮。剝離附着在喙突及下頜升支前緣的顳肌,可用組織剪緊貼骨面剪斷顳肌附着。用骨膜剝離器分離髁狀突頸部的關節囊,並將翼外肌從髁突頸的前上內部附麗處剝離,將一側下頜骨摘除。
10.7 7.人工頜骨支架植入
在全下頜骨摘除後,要充分止血,以生理鹽水沖洗創口。先縫合相當於升支前緣的部分黏膜組織,將預製的人工頜骨兩側髁狀突部,置於兩側顳頜關節窩內(圖10.4.3.6.5-4)。
10.8 8.縫合
儘可能將頦舌肌、頦舌骨肌殘端拉向前縫合,使與人工頜骨接近,以消滅無效腔,並可防止舌後墜。然後,間斷及褥式縫合口腔黏膜。放置半管引流(左右各1)或負壓引流。分層縫合肌肉,皮下組織及皮膚。作預防性氣管造口(圖10.4.3.6.5-5,10.4.3.6.5-6)。
11 術中注意要點
1.全下頜骨切除可致舌後墜、呼吸困難。氣管造口可在手術終結時做,也可先做氣管造口,並經氣管造口處插管全麻。
2.爲減少失血可做一側頸外動脈結紮,另一側頸外動脈顯露,用橡皮條控制。
3.植入人工頜骨後應儘可能將頦舌肌及頦舌骨肌殘端拉向前縫合,並接近人工頜骨。口內黏膜創口用褥式加間斷縫合,可使黏膜創面準確對位,以利癒合。黏膜下骨膜縫合可加強口內黏膜對合,術後避免口腔與人工頜骨間的漏隙,並可爲日後鑲牙創造條件。