4 疾病概述
室性並行心律(ventricular parasystole)佔並行心律的60%。室性並行心律性心動過速(ventricular parasystole tachycardia)較其他並行心律性心動過速多見。
5 疾病描述
室性並行心律(ventricular parasystole)佔並行心律的60%。室性並行心律性心動過速(ventricular parasystole tachycardia)較其他並行心律性心動過速多見。
6 症狀體徵
並行心律的患者通常無症狀，頻發的並行心律或並行心律性心動過速的患者可有心悸、心慌、胸部壓迫感等症狀。也常有過度疲勞、超負荷工作、情緒變化、過度緊張、失眠等誘因。可經休息、鎮靜、去除誘因或服用一般的抗心律失常藥，迅速得到控制。具有原發疾病的症狀和體徵。
7 疾病病因
1.器質性心臟病 約佔86%，以50～70 歲發生率最高，約65%的患者年齡在60 歲以上。以冠心病心肌梗死、高血壓性心臟病最常見，其中50%以上患者有心力衰竭，急性心肌梗死時室性並行心律佔1.7%，多見於發病24h 內，可間斷地出現達數小時，藥物容易控制，系良性心律失常。並行心律也可見於心肌病、肺源性心臟病、風溼性心臟病、心肌炎、先天性心臟病等。室性並行心律比室上性並行心律伴發心臟病的發生率高。房性並行心律健康人發生較多。
2.少見的病因 如尿毒症、低鉀血癥、澱粉樣變、白血病、硬皮病、亞急性細菌性心內膜炎、腎炎等。洋地黃中毒不會引起室性並行心律。
3.壓迫頸動脈的過程中，可減慢、終止室性並行心律，但也可引起室性並行心律性心動過速，此係對迷走神經刺激的急性反應所致。
5.約有15%的並行心律見於健康人 有人於運動後或吸菸後出現並行心律。有報告無器質性心臟病中青年人出現並行心律性室性心動過速更多見，佔74.5%(35/47)。過度疲勞、情緒變化、失眠等爲常見的誘因，提示並行心律性室性心動過速的產生，可能與自主神經功能失調或體液因素有關。
6.在心臟置入性起搏器的臨牀應用中，不少起搏性心律失常屬於並行心律的範疇。
7.小兒並行心律多不伴有器質性心臟病 大多是良性心律失常，也不易發生室性並行心律性心動過速。也有報告年齡在2 天～14 歲的患兒中，急性病毒性心肌炎佔65%，急性腎炎及其他疾病佔12%，不明原因者佔23%。多以精神緊張、過度疲勞等爲誘因。
8 病理生理
並行心律的電生理基礎是在心臟某個小範圍區域內，因各種病因而使細胞缺血、缺氧、變性等，使膜通透性改變，造成不同程度的膜電位降低，其中有些細胞產生3 相阻滯；有些細胞使自律性增高而發放激動形成異位起搏點並可產生四相阻滯。起搏點周圍的傳導組織具有3 相和4 相阻滯聯合作用造成的不應期，當它們之間的正常傳導間歇相當狹窄即形成完整的傳入性保護作用。並行心律的異位起搏點有規律地發放激動，它與其前主導心律的激動無關，並具有“保護性”傳入阻滯及傳出阻滯兩項特點：
1.保護性傳入阻滯 並行心律異位起搏點周圍存在保護性阻滯區，外界刺激被阻滯不能傳入，即存在“保護性”傳入阻滯。
2.傳出阻滯 係一種單向阻滯。並行心律的異位搏動點，雖然是有規律地發放，但不是每次搏動都能傳出引起心臟除極，此即爲傳出阻滯。
9 診斷檢查
診斷：根據臨牀表現和心電圖改變特點，可明確診斷。
1.並行心律及並行心律性心動過速的一些基本心電圖表現 即並行心律的三條診斷標準：
(1)聯律間期不固定：如果異位期前收縮的聯律間期不固定，長短不一，相差大於0.08s 時(也有人提出大於0.11s)，都應疑及並行心律。
(2)各期前收縮間期等於並行心律的異位搏動週期長度的倍數：即最短的異位搏動間期與較長的異位搏動間期之間的關係存在着長間期是最短間期的整數倍數關係，或所有的異位搏動間期有一個最大公約數，其中最短的異位搏動間期或最大公約數，即爲並行心律的異位週期。但當異位搏動很少，而異位搏動之間的間期又很長，則求公約數法易發生錯誤，因爲可以求得若干不同的公約數。故難以測得並行心律的心動週期，直接測量出來的異位週期往往比中間夾有竇性心律而算出來的異位週期(最大公約數)略長，原因不明。所以這一標準只有在最短聯律間期明顯小於最短異位週期長度的前提下才有意義。
(3)融合波：當並行心律和基本心律發出的激動同時到達心臟時，各自激動心室的一部分，則產生室性融合波。當在心電圖上發現融合波，而未見其他心律失常時應想到並行心律的可能，此時，應較長時間地連續觀察心電圖以發現並行心律。但它是最無特異性的一條診斷標準，其敏感性亦低，總的出現率爲45%，房性並行心律出現率最低僅17%。室性並行心律最高爲52%。引起融合波的原因很多，應仔細鑑別。如融合波出現的數量越多，越應首先考慮加速型逸搏心律。
①各室性異位搏動的聯律間期不固定。多數以室性期前收縮形式出現，少數情況下同時以室性逸搏形式出現，兩者形態一樣(圖1)。
②任何兩個鄰近的室性異位搏動之間的時距相等，或相互存在倍數，或存在最大公約數關係。
③易發生室性融合波(圖2)。
④頻率30～60 次/min，以30～40 次/min 多見。＞60 次/min 爲室性並行心律性心動過速。
①室性並行心律的室性期前收縮特點：室性並行心律的異位搏動稱室性期前收縮，其QRS 波形態相同，呈單源性。多在心臟舒張中期和晚期出現。在竇性心律較慢時，易表現呈插入性。室性期前收縮無逆行P-波時，代償間歇呈完全性；如有逆行P-，則代償間歇不完全，提示有竇性心律重整，但此種現象很少見。有時可出現來自同一異位起搏點的交替性並行心律及過早搏動性衝動，例如過早搏動性二聯律持續幾秒或更長時間後轉爲並行心律，則前者可有固定的聯律間期(圖3)。
②聯律間期：由於室性並行心律與竇性心律無關，因此並行心律性室性期前收縮的聯律間期不等，可相差大於0.08s。在同一份心電圖上可出現很長及很短的聯律間期。很長的聯律間期通常易合併室性融合波。它的QRS 波外形介於竇性QRS 波和室性QRS 波之間。
③室性並行心律伴傳入阻滯和傳出阻滯其類型和房室傳導阻滯相同，也分爲一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度傳導阻滯和超常傳導。不同類型，不同阻滯程度的傳入和傳出阻滯互相形成不同的組合。典型的室性並行心律實際是三度傳入阻滯伴二度Ⅱ型傳出阻滯組合的結果。
④心室起搏點的頻率通常慢於竇性心律，多在30～40 次/min，當＞60 次/min時表示室性自律性加速則稱室性並行心律性心動過速：如＜30 次/min，則表示有傳出阻滯存在。當其頻率接近竇性心律時，會以並行心律心動過速的形式出現。
⑤由於多數室性並行心律不能逆傳至心房，所以不影響竇性心律，其代償間歇系完全性的；當竇性心律減慢時，則可以插入性室性期前收縮形式出現：如室性並行心律能逆傳至心房，則可以形成房性融合波；如室性並行心律的激動逆傳入心房並侵入竇房結，則可使竇房結激動重建節律，其代償間歇爲不完全性。當室性並行心律的週期長於竇性週期而短於其後的代償間歇，則室性並行心律會連續兩次控制心室，第1 次以期前收縮形式出現，第2 次以逸搏形式出現。
⑥室性並行心律的室性異位搏動，根據其心電圖的表現應給予定位診斷。
(1)連續出現3 次或3 次以上的室性異位搏動，QRS 增寬、畸形(圖4，5)。
(2)心動過速起始於聯律間期不等的室性異位搏動。
(3)異位搏動頻率加速，多爲60～150 次/min。
(4)最短的聯律間期/最短室性異位搏動週期，長度＜80%。
(5)室性並行心律性心動過速的停頓間期是室性並行心律性心動過速週期的整數倍數。
(1)當室性並行心律的頻率大於60 次/min 即可診斷室性並行心律性心動過速。其頻率多在60～150 次/min，少數可達140～220 次/min。Chung 的標準爲70～140 次/min。
(2)室性並行心律性心動過速散在短陣發作時，室性異位搏動間間期呈逐漸縮短，繼以突然延長，則爲二度Ⅰ型(文氏型)傳出阻滯。如室性異位搏動間間期長短不一，但彼此有整數倍數關係時，則爲二度Ⅱ型傳出阻滯或高度傳出阻滯，後者頻率不快，易被漏診，如出現一個很短的室性異位搏動間期時，即可診斷。當有2∶1 傳出阻滯時，隨着阻滯的出現和消失。心率可突然減半或增倍。
(3)並行心律性室性心動過速是心室自律性增強的表現，自律性脈衝爲1∶1傳出或2∶1 傳出阻滯時，室性心動過速節律爲規則型。也可表現爲並行心律性室性心動過速伴文氏型傳出阻滯，也有其規律性。不典型的並行心律性室性心動過速可表現爲節律絕對不齊或R-R 間期長短交替。所以並行心律性室性心動過速節律可分爲三種類型：①不規則型(佔83%)，最多見；②規則型(4.2%)；③長短R-R 間期交替型(12.7%)。
(4)並行心律性室性心動過速的持續時間不一，可反覆發作，間隔以正常竇性心律。有一組報告，每一陣並行心律性室性心動過速持續時間爲0.90～120s，平均(24.3±15.6)s，QRS 波形均爲單行性，呈右束支阻滯型者佔81%，呈左束支阻滯型者佔19%，QRS 時限爲0.11～0.14s。並行心律室性心動過速異搏週期平均爲(406.8±88.6)ms。
10 鑑別診斷
1.當室性並行心律性心動過速無傳出阻滯時(呈1∶1 傳導)，頻率快速而規整，應與期前收縮性室性心動過速(頻率＞120 次/min)鑑別 主要依靠心動過速發作時有無間歇出現，如果出現間歇，此間歇(指每一陣室性心動過速的最後一個室性QRS 波羣與下一陣室性心動過速的第一個室性QRS 波羣之間的間距)恰與其他短的或最短的室性異位搏動間期或最大公約數的整數倍數時，則可診斷爲室性並行心律性心動過速。
2.與加速性室性自主心律(非陣發性室性心動過速，頻率爲70～130 次/min)的鑑別 此時則不能用“成倍數關係”來鑑別，而是依靠以下特點來鑑別。室性並行心律性心動過速的第一個室性異位搏動是突然提前的室性期前收縮；而加速性室性自主心律的發作，一般以晚發的室性期前收縮或室性融合波開始，發作多在基礎心率慢時出現，發作前後無並行心律依據，發作時心室率大多爲60～100次/min。
11 治療方案
並行心律的治療主要針對病因治療。正常人出現房性或交接區性並行心律，如無明顯症狀，可不需要治療。當出現室性並行心律、症狀明顯的房性或交接區性並行心律，則可選用鎮靜劑(如地西泮、艾司唑侖等)或相應類型的過早搏動藥物，如美西律(慢心律)100～150mg，3～4 次/d，口服；或普羅帕酮(心律平)，450mg/d。並行心律性室性心動過速如無症狀可不必治療。有症狀的並行心律性室性心動過速，適當選用美西律(慢心律)或普羅帕酮(心律平)(劑量同上述)口服治療或靜脈滴注或推注利多卡因(常規劑量)或用普魯卡因胺100mg 加入5%葡萄糖液內靜脈滴注。增加傳導阻滯比例，即可使並行心律性室性心動過速立即或短時間內消失或轉爲偶發並行性室性期前收縮。並行心律與洋地黃的關係：洋地黃治療過程中出現的室性期前收縮往往是洋地黃中毒引起的，而並行心律則屬於非洋地黃中毒性心律失常。當並行心律合併心力衰竭時，用洋地黃控制心力衰竭，心臟狀況改善後，室性並行心律失常消失。
13 預後及預防
預後：並行心律與並行心律性心動過速有86%合併器質性心臟病，所以患者的預後與基礎心臟疾病有關。室性並行心律性心動過速是心室自律性增強的表現，由於有“保護性”傳入阻滯及起搏竈周圍存在不同程度的傳出阻滯，所以其節律顯著不齊、速率不很快，且很快能自行終止，又系單形性室性心動過速(非持續性)，故不易造成嚴重血流動力學改變。一般不會蛻變爲心室撲動、心室顫動，本身無危險性，一旦接受治療易被藥物控制，並且不易復發。並行心律合併急性心肌梗死時靜注或靜滴利多卡因治療效果良好，短期內即可控制，近、遠期效果良好，不會加重預後。多重性並行心律幾乎全部伴有器質性心臟病，症狀大多較明顯，其預後要比單個並行心律差。
預防：因爲室性並行心律常見於器質性心臟病病人，且可與其他各種心律失常共同存在，所以，積極治療原發心臟疾病是預防此類心律失常的關鍵。