7 概述
主動脈弓綜合徵按照分類屬於Ⅰ型大動脈炎。臨牀症狀是大腦和上肢缺血所引起的一系列表現，其輕重程度與阻塞部位、範圍以及側支循環有關。據統計左鎖骨下動脈發病率最高，約佔49%，依次爲無名動脈（16%）、左頸總動脈（14.8%）、右鎖骨下動脈（14.3%）和右頸動脈（5.8%）。有的作者根據腦部症狀將此型的經過又分爲4個亞型：①無症狀型；②大腦血液循環暫時障礙型；③慢性血管性大腦功能不全型；④缺血性腦卒中。
1956年Davis首先對這類病變經胸進行了無名動脈血栓內膜摘除術。1957年Lyons等進一步介紹了經頸部進行鎖骨下動脈與頸動脈的轉流術治療頸總動脈閉塞。Grawford比較胸外和胸內轉流方法的病死率分別爲2.2%和5.2%。
10 術前準備
1.術前要全面瞭解病變情況，做二維超聲心動圖檢查和逆行升主動脈造影，捫診頸動脈搏動、四肢脈搏和測血壓。瞭解腦神經功能包括視力和眼底檢查。
2.旁路移植術的方式有多種。術前要根據病變部位、範圍和程度，設計好移植血管支數和移植方式（圖6.52.1.1-1）。
12 手術步驟
1.上胸部正中切口，從第4肋間橫斷胸骨，上方延向頸根部，或在頸部另做切口（圖6.52.1.1-2）。
2.牽開胸部切口，顯露升主動脈、主動脈弓及其分支，注意保護左無名靜脈。
3.應用無創血管鉗部分鉗夾升主動脈前側壁，在鉗夾部分做一縱行切口，無名動脈選10mm直徑，鎖骨下或頸總動脈選用8mm直徑人造血管，視主動脈弓分支病變可採用單支人造血管或分支人造血管移植。人造血管與升主脈無病變區做端-側吻合（圖6.52.1.1-3）。
4.另一端經縱隔障送至頸根部與頸部血管閉塞遠端做端-側吻合。
5.假如主動脈弓分支有2支以上病變，可用遠端分叉血管，或另一段人造血管移植於人造血管橋及另一病變血管閉塞段遠端，均做端-側吻合（圖6.52.1.1-4）。先縫好連接升主動脈的血管橋。再於頸部逐一進行分支遠端吻合。鎖骨下動脈遠端可於前斜角肌下方遊離到椎動脈起始部，頸總動脈可於迷走神經前內方顯露。
13 術中注意要點
1.在進行頭臂血管分離時，要注意保護周圍重要結構，防止損傷迷走神經和膈神經，以免造成不良後果。
2.阻閉頭臂動脈前應靜脈注射肝素（1mg/kg），嚴防氣栓、血凝塊或組織碎片脫入腦內。在開放阻閉鉗前，必須徹底排氣，並讓部分血液衝出吻合口，再結紮最後縫線。
3.頭臂動脈之間雖有豐富的側支循環，在做升主動脈轉流術時，短時間（＜10min）阻斷血流一般無問題，如需要更長時間，應考慮建立臨時內轉流，確保腦部供血，這對已有暈厥發作病例尤爲重要。
14 併發症
14.1 1.人造血管的壓迫
從主動脈弓向頸部移植多支人造血管，必須佔據上縱隔及胸腔入口空間，加上術後反應性水腫和淤血，常導致氣道受壓和靜脈迴流受阻，少數病人術後需急症氣管切開和人工通氣。這一併發症可引起頭面部和上肢腫脹，明顯影響健康。預防方法一般主張採用較小口徑的人造血管2支或多支移植，1支做升主動脈及其分支轉流，其他轉流血管近端可在頸部與第1支人造血管橋做端-側吻合。
14.2 2.血管橋閉塞
有報道1例主動脈-無名動脈旁路移植術後即無脈搏，進一步檢查證實血管橋閉塞，再次手術發現是人造血管經胸部隧道送至鎖骨上區時，發生管腔扭曲，再次手術矯正成功。
14.3 3.周圍神經損傷
迷走神經位於頸內靜脈和頸動脈之間，常位於頸動脈鞘後方，但也有2%病例位於頸總動脈前外側；喉返神經從迷走神經分出後，於右側從鎖骨下動脈繞過，左側從動脈韌帶繞過。在分離這類血管時，即使未直接離斷，過度牽拉時也可以引起神經功能障礙，應細心加以保護。