內生性軟骨瘤臨牀路徑（2016年版）

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天（手術日前1天）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史與體格檢查

□    完成首次病程記錄

□    完成大病歷

□    開具常規檢查、化驗單

□    上級醫師查房

□    確定診斷

□    上級醫師查房與手術前評估

□    確定手術方案和麻醉方式

□    根據化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估，必要者請相關科室會診

□    完成必要的相關科室會診

□    完成術前小結、上級醫師查房記錄

□    完成術前準備與術前評估

□    簽署手術知情同意書、自費用品協議書

□    向患者及家屬交待病情及圍手術期的注意事項

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科常規護理

□    二級護理

□    飲食醫囑（普食/流食/糖尿病飲食）

臨時醫囑：

□    血常規、血型

□    尿常規

□    凝血功能

□    肝腎功能血糖離子

□    感染性疾病篩查

□    胸部X光檢查

□ 心電圖

□ 肢體拍片（必要時）

□ MRI檢查（必要時）

長期醫囑：

□    骨科常規護理

□    二級護理

□    飲食醫囑（普食/流食/糖尿病飲食）

臨時醫囑：

□    請相關科室會診

長期醫囑：

□    骨科常規護理

□    二級護理

□    飲食醫囑（普食/流食/糖尿病飲食）

臨時醫囑：

□    明日在局麻、臂叢麻醉或全麻下行軟骨瘤切除或加植骨術

□    術晨禁飲食

□    術區備皮

□    抗菌素皮試（必要時）

主要

護理

工作

□        介紹病區環境、設施

□        介紹患者主管醫生和責任護士

□        入院常規宣教

□        患肢皮膚評估

□        告知輔檢的注意事項

□        護理等級評定

□        藥物過敏史

□        既往病史

□        在陪檢護士指導下完成輔檢

□        做好晨晚間護理

□        定期巡視病房

□        術前常規準備（腕帶、對接單）

□        術區備皮

□        術前宣教

□       心理護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第4天

（手術日）

住院第5天

（術後第1日）

住院第6天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□  實施手術

□  切除腫物送檢病理

□  完成術後病程記錄

□  24小時內完成手術記錄

□   上級醫師查房

□  向患者及家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□  檢查有無手術併發症及相應處理

□    查看患者

□    上級醫師查房

□    完成術後病程記錄

□    向患者及其家屬交待手術後注意事項

□    換藥，觀察切口情況，拔除引流（根據情況）

□    注意血運及腫脹情況

□    注意有無發熱

□    複查血常規（必要時）

□    複查患肢X片

□    指導患肢功能鍛鍊

□    查看患者

□    上級醫師查房

□    完成術後病程記錄

□    換藥，觀察切口情況，拔除引流（根據情況）

□    注意石膏外固定、血運及腫脹情況

□    注意有無發熱

□    複查血常規（必要時）

□    指導患肢功能鍛鍊

□    向患者及家屬交待病情變化

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□         術後常規護理

□         特殊疾病護理

□         普食/流食/糖尿病飲食（術後6小時後）

□         心電監護或生命體徵監測

□         吸氧

□         留置導尿（必要時）

□         術後抗生素（根據情況）

□         術後營養神經藥物應用（必要時）

□         中頻理療（必要時）

臨時醫囑：

□         補液（必要時）

□       術後止血藥物（必要時）

術後止痛藥物（必要時）

長期醫囑：

□         術後常規護理

□         一級護理

□         飲食醫囑（普食/流食/糖尿病飲食）

□         術後抗生素（根據情況）

□         術後營養神經藥物應用（必要時）

□         術後改善循環藥物應用（必要時）

□         中頻理療（必要時）

臨時醫囑：

□         補液（必要時）

□       術後止痛藥物（必要時）

□         複查血常規（必要時）

複查患肢X片

長期醫囑：

□         術後常規護理

□         一級護理

□         飲食醫囑（普食/流食/糖尿病飲食）

□         術後抗生素（根據情況）

□         術後營養神經藥物應用（必要時）

□         術後改善循環藥物應用（必要時）

□         中頻理療（必要時）

臨時醫囑：

□       術後止痛藥物（必要時）

□         複查血常規（必要時）

主要

護理

工作

□        基礎護理：根據麻醉方式做好口腔、拍背等基礎護理。患肢舒適臥位。

□        血運觀察：觀察患肢血運情況，植骨患者注意供骨區切口護理。

□        疼痛護理：根據疼痛程度，選擇合理鎮痛方法。

□        飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物，給予適度補鈣。

□        引流護理：密切觀察傷口敷料及供骨區敷料滲出情況。如有引流，保持引流管無受壓、折曲，引流通暢。

□        適時提供疾病信息

□        心理護理

□        飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物，給予適度補鈣。

□        引流護理：密切觀察傷口敷料及供骨區敷料滲出情況。如有引流，保持引流管無受壓、折曲，引流通暢。

□        適時提供疾病信息

□        心理護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第7-11天

（出院前1日）

住院第8-12天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    收回病理報告單，根據病理結果向患者及家屬進一步交待病情

□    切口換藥，進行傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□    完成出院記錄，病案首頁，出院診斷書，病程記錄等

□    向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間，地點，發生緊急情況時的處理等

□  患者辦理出院手續，出院

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□         二級護理

□         飲食醫囑（普食/流食/糖尿病飲食）

□         術後營養神經藥物應用（必要時）

□         術後改善循環藥物應用（必要時）

□         中頻理療（必要時）

臨時醫囑：

□   術後止痛藥物（必   要時）

臨時醫囑：

□  今日出院

主要

護理

工作

□  飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物，給予適度補鈣。

□  引流護理：密切觀察傷口敷料及供骨區敷料滲出情況。如有引流，保持引流管無受壓、折曲，引流通暢。

□  適時提供疾病信息

□  心理護理

出院指導：根據病理結果，告知相關注意事項以及相關後續治療。預防瘢痕以及軟骨瘤復發。

告知隨診的意義

告知出院流程

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2

護士

簽名

醫師

簽名