4 別名
老年性眼瞼內翻矯形術
7 概述
老年性瞼內翻又稱退行性瞼內翻（involutional entropion），多發生於下瞼。以往把這種瞼內翻包括在痙攣性瞼內翻之中，但隨着對下瞼眼眶筋膜和肌鞘等解剖的進一步瞭解，現認爲老年性下瞼內翻的主要成因爲：①在橫向上，瞼板及內、外眥韌帶的鬆弛；②在縱向上，眶隔變薄鬆弛，下瞼縮肌離斷、裂開；③眶隔前眼輪匝肌移位，過度騎跨於瞼板，壓迫瞼板上緣使瞼緣內傾（圖8.1.2.2-1）；④老年人眶脂肪萎縮，眼球不同程度內陷，對下瞼的支撐減弱。當閉眼時上述綜合因素一起作用於下瞼，導致下瞼內翻。老年性瞼內翻的矯正必須針對上述情況設計手術方式，以增強下瞼橫向及縱向的張力，維持下瞼板上緣緊貼眼球，以不向外傾爲原則（圖8.1.2.2-2）。
8 手術步驟
1.Schimek法（Schimek Procedure） 這一方法爲縮短和拉緊瞼板前眼輪匝肌肌束，以加強眼輪匝肌的力量來維持下瞼板下部在正常位置，使瞼板上緣不向內傾，內翻得以整復。其優點是操作簡便，用縫線拉緊眼輪匝肌肌束，並永久埋藏於眼瞼組織內，效果維持長久（圖8.1.2.2-3）。
（1）局麻下在瞼睫毛緣之下3mm、距中央3～4mm的鼻側，以鑷子夾起皮膚，用剪刀剪一皮膚小切口，切口垂直或橫行均可，在顳部外眥角之外2cm，高過外眥角水平之上0.5cm的地方，做另一皮膚小切口。將這兩個切口的創緣做皮下潛行剝離。顳部創口剝離至露出眼輪匝肌的起止部與顳部筋膜；瞼部切口剝離直至露出眼輪匝肌（圖8.1.2.2-4）。
（2）從瞼部切口鉗起一束眼輪匝肌肌纖維，並以4-0絲線將其縛緊，縫線兩端穿過一個10號大三角半彎縫針，自瞼部切口穿過，沿着皮下推至顳部切口，穿出皮外（圖8.1.2.2-5）。
（3）抽去大三角縫針，改用一個帶一端縫線的小縫針穿過，縫結紮於顳部切口內面的肌筋膜。這樣，拉緊縫線的時候，內翻的瞼緣即復回原位。拉緊的程度以能使眼瞼呈輕度外翻爲準。結紮縫線時剪短線頭，讓其自行縮入埋藏於皮下組織之內（圖8.1.2.2-6）。
2.Fox法（Fox Procedure） 此手術設計是於下瞼中部做一底向穹隆部的三角形瞼板切除以加強瞼板下部張力，同時切除部分皮膚、肌肉層組織，增強瞼板前的壓力。這兩種作用使下瞼內翻得到矯正，效果亦較好。
（1）局麻下從下瞼緣灰線切開，分劈下瞼外半部爲前、後兩葉，深至10mm（圖8.1.2.2-7）。
（2）在後葉中央切除一個瞼板三角，三角的尖端向瞼緣，基底向下，基底大小爲5mm（圖8.1.2.2-8）。
（3）在下瞼外眥角之下與之垂直切去一塊梭形的皮肌層組織，做成一個長15mm，中央寬10mm的梭形創口，創口上極與外眥角瞼緣分劈口相接。梭形創口切除的大小，視下瞼皮膚的鬆弛程度而定，鬆弛甚而必須拉緊力大者，可將梭形創口的中央加寬，則縫合之後就可增加其緊張程度。創緣皮下不須做皮下潛行剝離（圖8.1.2.2-9）。
（4）瞼板三角創口，以4-0絲線縫合，在結膜面打結。
（5）外眥部皮膚梭形切口，以5-0絲線縫合，縫合時注意縫合肌肉與皮膚兩層（圖8.1.2.2-10）。
（6）瞼緣創口加縫1～2針，以助下瞼前、後兩葉互相黏合。
（7）術後繃帶包紮。48h後，隔天換藥。術後第7天拆去皮膚縫線。第10天拆除結膜瞼板縫線。
應該強調的是瞼板切除三角的基底不能超過5mm，否則會造成眼瞼外翻。
3.Foulds法（Foulds Procedure）
（1）在下瞼瞼緣之下2mm，與瞼緣平行，自瞼緣內與中1/3交界處起切開皮肌層，直達外眥角。然後將切口呈弧形彎向外下方，直至外眥角外1cm。
（2）與第一切口平行切除一條皮膚（圖8.1.2.2-11）。
（3）在瞼緣外與中1/3交界處，將瞼緣皮肌層、瞼板與結膜一起，切去一小塊，大小以兩邊拉攏能使瞼緣緊貼眼球爲度（圖8.1.2.2-12）。
（4）瞼板結膜切口以鉻制腸線縫合，或5-0絲線縫合結紮於結膜面。
（6）術後第7天拆皮膚縫線。
4.眼輪匝肌切斷術（Severance of Orbicularis） 本手術通過切斷眼輪匝肌，制止該肌的痙攣，同時切除多餘的皮膚、輪匝肌以增強下眼瞼的張力從而矯正內翻。
（2）與瞼裂水平線呈125°角，用直剪刀從下瞼外眥角向外下全層剪斷7～8mm，動脈性出血（標誌輪匝肌全層剪斷）用蚊式止血鉗夾住片刻（圖8.1.2.2-14）。
（3）從外側下瞼緣斷端2mm A點進針，至外側眼瞼全層斷端B點皮膚出針，向上牽拉後結紮之（圖8.1.2.2-15）。
（4）距下瞼緣2mm，剪開下瞼皮膚直至下淚小點處2mm爲止。切除橫三角形皮膚及其下方的輪匝肌（圖8.1.2.2-16）。
（5）外眥部縫合2針，下瞼皮膚創緣縫合時，3針帶瞼板及瞼板下緣的下瞼縮肌，術畢時輕度過矯（圖8.1.2.2-17）。
5.下瞼縮肌摺疊術（Tucking of the Lower Eyelid Retractors） 由於老年性瞼外翻發病的主要原因之一爲下瞼縮肌無力，故可通過下瞼縮肌摺疊術使下瞼縮肌縮短以增加其力量來矯正內翻。
（2）距瞼緣5mm平行瞼緣切開中外2/3下瞼的皮膚。向深部剝離暴露瞼板下緣，下瞼縮肌即位於瞼板下緣。
（3）將切口下緣皮膚向下牽引，用帶5-0絲線的三角針從切口上緣皮膚進針，通過瞼板下緣及其下的下瞼縮肌出針，再通過距瞼板下緣5～8mm的下瞼縮肌，從切口下緣皮膚出針。縫合5～6針後結紮縫線（圖8.1.2.2-18），以瞼緣離開眼球不到1mm爲度。矯正不足或顯著過矯以調整通過下瞼縮肌的距離加以糾正。
（4）術後7d拆除縫線。輕度過矯者可提前拆除矯正過度處的縫線。
6.Dortzbach、McGetrick法（Dortzbach and McGetrick Procedure） 這一術式是基於對下瞼解剖的詳細瞭解，針對老年性瞼內翻成因設計的手術方法。
Dortzbach、McGetrick法矯正老年性下瞼內翻主要採取：①內眥韌帶摺疊或外側下瞼縮短以增加橫向張力；②下瞼縮肌前徙或重新縫合於瞼板基底部，以增加下瞼縱向的張力；③眶隔前眼輪匝肌次全切除，在瞼板前和眶隔前之間形成一瘢痕屏障，阻止眶隔前輪匝肌向上移行壓迫瞼緣。從此術式可演化出其他的改良術式，但均基於相同的技術原理。
（1）局麻下距下瞼緣5mm平行瞼緣切開眼瞼皮膚，切口自內眥角至外眥角外側。
（2）水平分離皮下組織、輪匝肌達瞼板面，暴露瞼板下緣。用眼瞼拉勾拉開切口下脣，剪除5～7mm寬眶隔前輪匝肌一條。下穹隆部插入金屬墊板，沿瞼板下緣輕輕劃開眶隔分離並找到下瞼縮肌，注意勿切穿結膜。將下瞼縮肌止端連同眶隔重新與瞼板下緣吻合，亦可根據瞼緣位置將下瞼縮肌略加縮短（圖8.1.2.2-19）。
（3）於外眥角沿上瞼弧度將下瞼剪開5mm，拉緊下瞼，將多餘部分做一小的楔形切除，以增加下瞼橫向的張力。瞼緣部位對合1針，瞼板面做1～2針層間縫合，縫線於瞼板前結紮埋於皮下。
（4）皮膚切口用3-0絲線作連續縫合（圖8.1.2.2-20）。亦可將鬆弛的皮膚於外眥部做一三角形切除再縫合。
（5）術眼眼墊遮蓋，7d後拆線。