老年性黃斑變性臨牀路徑（2016年版）

時間

住院第1天

住院第1-2天

住院第1-3天（手術日）

主

要

診

療

工

作

□         詢問病史

□         體格檢查

□         交代病情

□         完成“首次病程記錄”和“住院病歷”

□      覈實各項檢查結果正常

□      上級醫師查房與術前評估

□      向患者及家屬交待術前、術中和術後注意事項

□        簽署“手術知情同意書”及“自費用品協議書”

□

□         術前再次確認患者姓名、性別、年齡和手術眼別

□         實施手術

□         完成“手術記錄”

□         向患者及其家屬交待手術後注意事項

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□         眼科Ⅱ級護理或Ⅲ級護理

□              抗菌藥物眼藥點術眼（4-8次/日）

□              必要時應用活血化瘀和/或營養神經藥物

臨時醫囑：

□         血尿常規

□         感染性疾病篩查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）

□         血生化檢查

□         凝血功能檢查

□         心電圖

□         黃斑OCT、熒光素眼底血管造影

長期醫囑：

□         眼科Ⅱ級護理或Ⅲ級護理

□              抗菌藥物眼藥點術眼（4-8次/日）

□              必要時應用活血化瘀和/或營養神經藥物

臨時醫囑（術前1天）：

□         擬於明日在表面麻醉下行左/右眼玻璃體腔注藥手術

□         必要時術前30分鐘術眼滴散瞳眼藥2次（淺前房患者不散瞳）

□         術前5分鐘術眼滴表麻藥3次

長期醫囑：

□         眼科II級護理或Ⅲ級護理

□         抗菌眼藥+類固醇激素+非甾體抗炎眼藥點術眼

□         必要時應用活血化瘀和/或營養神經藥物

臨時醫囑：

□        預防性抗菌藥物使用

□      根據病情需要制定（眼壓高患者加用降眼壓藥物控制眼壓）

主要護理工作

□         入院護理評估

□         健康教育

□         執行醫囑

□         手術前物品準備

□         手術前心理護理

□         手術前患者準備

□         執行醫囑

□         隨時觀察患者情況

□         術前沖洗結膜囊、淚道

□         術後心理與基礎護理

□         執行醫囑

□         術後健康教育

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫師

簽名

時間

住院第1-4天（第1日）

住院第1-5日（術後第2日）

住院第1-6日（出院日）

主

要

診

療

工

作

□         檢查患者術眼

□         上級醫師查房，確定有無手術併發症

□         完成病程記錄

□         向患者及家屬交代術後恢復情況

□         檢查患者術眼

□         上級醫師查房，確定有無手術併發症

□         完成病程記錄

□              評估患者何時可以出院

□         上級醫師查房，確定是否可以出院，若患者可以出院，則需完成“出院記錄”

□         通知出院處

□         通知患者及其家屬出院

□         向患者交待出院後注意事項並書寫“出院須知”

□         預約複診日期

□         出具“診斷證明書”及“出院證明書”

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□         眼科II級護理或Ⅲ級護理

□         抗菌眼藥+類固醇激素+非甾體抗炎眼藥點術眼

□         必要時應用活血化瘀和/或營養神經藥物

臨時醫囑：

□         根據病情需要制定

長期醫囑：

□         眼科II級護理或Ⅲ級護理

□         抗菌眼藥+類固醇激素+非甾體抗炎眼藥點術眼

□         必要時應用活血化瘀和/或營養神經藥物

臨時醫囑：

□         根據病情需要制定

長期醫囑：

□         眼科II級護理或Ⅲ級護理

□         抗菌眼藥+類固醇激素+非甾體抗炎眼藥點術眼

□         必要時應用活血化瘀和或營養神經藥物

□         今日出院

臨時醫囑：

□              出院帶藥：根據病情需要制定

主要護理工作

□隨時觀察患者病情

□執行醫囑

□  隨時觀察患者病情

□執行醫囑

□出院宣教

□如果患者可以出院，協助患者辦理出院手續、交費等事項

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

□無 □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

醫師

簽名