7 概述
應用骨水泥固定假體再次翻修術，已有較多報道。Callaghan報道139例翻修病人中8.6%需進行二次翻修手術。其中64例髖臼與柄部均行翻修的病例，平均隨診8年、9年，病人均爲老年人，76%爲女性，總的二次翻修率爲6.7%，髖臼杯鬆動率爲5%。這類病例中X線片觀察，3%髖臼有移位，11.7%有骨-骨水泥透明區。
無骨水泥固定髖臼無長期隨診報告。Harris報道用螺釘固定半球面多孔表面髖臼杯翻修置換60例，隨診12～36個月，無一例發生鬆動或移位。Hedley報道用PCA型假體，6.6%有髖臼杯移位。Engh報道4.4年隨診，用螺旋杯的鬆動率爲9.6%，而多孔表面螺釘固定54例中只有2例鬆動。Amstutz報道14例用螺絲杯的病例隨診30個月，結果11例發生髖臼移動。說明半圓形髖臼螺釘固定效果優於螺旋髖臼杯，二次翻修率較低。
8 適應症
髖臼假體翻修術適用於：
髖臼假體失敗的病人在清除骨水泥及肉芽纖維組織後，髖臼骨牀常成爲松質骨很少、骨缺損較多而周邊骨質硬化的擴大的髖臼。如再次應用骨水泥，其固定效果差，鬆動率高，並且易對骨牀造成第2次損傷。故此，對大部分病例以應用無骨水泥固定的半球形金屬加強髖臼杯進行翻修爲宜。
由於骨水泥固定髖臼尚有手術時間短、出血少、術後可早期起牀等優點，對於髖臼軟骨缺損較少的70歲以上高齡病人，仍可應用骨水泥固定髖臼杯。
9 術前準備
1.全面考慮全身情況，包括年齡、體重、健康情況、活動狀況等是否適合手術。
2.體檢應注意兩下肢長度差距，關節軟組織攣縮情況，這些可影響術後脫位及能否行走。
3.X線檢查假體固定的情況，估計假體的大小及是否需要植骨。美國骨科學會（AAOS）將髖臼骨缺損分爲五型：Ⅰ型爲髖臼邊緣骨缺損；Ⅱ型爲髖臼窩的中央或周邊骨缺損；Ⅲ型爲髖臼邊緣和髖臼窩骨質缺損；Ⅳ型骨盆的連續性遭破壞，需大塊植骨，此型少見；Ⅴ型不能翻修，需行髖關節固定。
髖臼杯固定方法的選擇：髖臼骨質缺損過多，翻修術時用骨水泥固定，術後失敗率高。對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及一部分Ⅰ型髖臼骨缺損應儘量考慮行植骨後換用無骨水泥髖臼杯。當然還需考慮病人其他情況。如病人年老體弱，預期壽命不長仍可採用骨水泥固定。手術時間短，出血少，術中即可牢固固定等因素對病人是有利的。
10 手術步驟
1.在翻修手術時，由於關節周圍常形成較厚瘢痕組織且粘連固定，造成關節脫位困難，應注意將關節囊周圍連同瘢痕切除。若入路顯露時困難，則應毫不猶豫地採用大粗隆切斷術。這樣顯露比較方便，出血也少。
2.去除髖臼杯及骨水泥 手術原則是清除骨水泥及肉芽組織，而不損傷骨質。鬆動的髖臼杯取除並不困難，如髖臼固定較牢，則用薄髖臼鑿沿骨水泥與髖臼杯之間鑿入，注意勿傷及髖臼骨的邊緣。髖臼杯與骨水泥牀稍有分離後，用捶入器頂於髖臼杯上緣，將髖臼杯由骨水泥牀上捶掉。有時髖臼杯取除困難，可用電鋸或骨鑿將髖臼杯Ⅴ形切除一部分，將其取出（圖3.16.3.2.3.1-1）。
3.無骨水泥髖臼翻修術，應用半球型金屬加強髖臼，進行翻修術的要點是：①金屬加強杯與髖臼骨的接觸面積越大，則固定越牢。髖臼較大骨質缺損，應行自體松質骨植骨，如植骨骨量不足時，重點爲髖臼骨的上壁和後壁，其他部位可用異體骨植骨。髖臼邊緣植骨塊應用螺釘固定。金屬加強杯的多孔表面上應塗敷骨水泥，以保證骨內生長。②金屬加強髖臼杯要用螺釘進行牢固的初期固定。由於髖臼骨骨質較差，甚至骨缺損，因此，螺釘一定固定在骨質較好部位，不能固定在植骨部位。
13 併發症
13.1 1.切口感染及處理
人工髖關節置換術後感染，是一嚴重併發症，爲造成髖關節置換術失敗的主要原因之一。其發生率一般約爲3%～5%，甚至高達10%以上，其中早期感染佔1.6%～3.0%，晚期感染佔2.2%～5.2%，遠較一般髖部手術爲高。早期感染的臨牀表現與一般化膿性感染一樣，急性炎症的體徵明顯，術後體溫持續增高，患髖疼痛，被動活動時疼痛尤劇，髖關節周圍軟組織腫脹，皮膚水腫，局部皮溫高，白細胞總數及中性粒細胞均高，尤其血沉增快明顯。晚期深部感染，臨牀表現較特殊，一般局部急性炎症反應不明顯，體溫和白細胞常不太高，但血沉較快，一般高至40～50mm/h，甚至可達100mm/h左右，因此有人把血沉增高作爲人工髖關節術後感染或潛在感染的依據。此外，晚期感染患者C-反應蛋白含量亦明顯升高。
預防術後感染，是取得人工髖關節置換術成功的關鍵，重點在於針對下列各種因素進行預防：①病人的無菌準備；②嚴格保持手術室的無菌狀態；③手術操作輕柔，減少創傷，儘量縮短手術時間，縫合切口反覆徹底沖洗傷口；④傷口內放置負壓引流管；⑤術後全身使用抗生素。
人工髖關節術後一旦發現感染應積極處理。早期淺部感染化膿者，應早期引流並使用有效抗生素。早期深部感染應及時將人工假體取出，徹底清除病竈，沖洗傷口，亦可在40g骨水泥內加入慶大黴黴素粉0.5g，用此固定假體，重新植入假體，並於傷口內放入異GFDA6唑青黴素1g或頭孢菌素1g，於傷口內放置灌注管及引流管各1個，然後縫合切口。術後全身使用抗生素，可連續應用有效抗生素6個月。
13.2 2.人工髖關節鬆動
假體鬆動亦是造成人工髖關節置換術失敗的重要原因之一。一般術後2～5年股骨假體鬆動率爲19.5%，6～9年則上升爲44.3%。鬆動與假體形狀、骨質和固定的技術有密切關係。鬆動多發生於術後2年以上，術後時間越長，鬆動率越高。臨牀表現主要是疼痛，並呈進行性加重，人工髖臼帽鬆動時疼痛常向臀部放射，人工股骨頭鬆動時，則在髖部、腹股溝、大腿或膝部疼痛，旋轉大腿中部疼痛加重，有時髖關節活動時深部有響聲，並時有“交鎖”現象發生。X線片上，人工髖臼帽鬆動時，顯示臼帽與界面上有分界現象，假體移位；人工股骨頭鬆動時，顯示股骨頸部有吸收現象，人工股骨頭的柄部周圍出現吸收透亮區。關節造影可見造影劑進入骨與骨水泥或假體之間。確診鬆動發生後應行人工髖關節翻修術。
13.3 3.人工髖關節脫位
人工髖關節置換術後脫位的發生率爲0.2%～6.2%。大多發生於術後1個月內，稱早期脫位，治療上可行閉合復位，髖“人”字石膏固定3～4周即可。對某些復位困難或晚期脫位（術後1個月以後發生）的患者，需切開復位，針對脫位原因予以矯正。
13.4 4.股骨骨折
爲一發生較晚的嚴重併發症，多於術後6周至4年之間發生。根據骨折部位和治療方法的不同，可將此種骨折分爲3種類型。第1型：骨折發生在粗隆間區，治療比較簡單，臥牀休息，不用皮牽引，早期下牀，扶拐持重，平均8周可痊癒。第2型：骨折發生在股骨粗隆間線與人工股骨頭柄尖之間，亦屬穩定型。靠近近端的骨折患者可單純行牽引，骨折線靠近遠端者，可更換一長柄人工股骨頭，重新插入股骨髓腔內，使成爲內固定材料。第3型：骨折發生在人工股骨頭柄尖的遠端，屬不穩定型。處理上較困難，可選用牽引治療或更換一長柄股骨頭，髓腔內填塞骨水泥，骨折周圍鋼絲環扎固定。
13.5 5.異位骨
異位骨的發生率約爲30%，多於術後6周發生。對於影響髖關節功能不明顯的，無需治療；對引起髖關節強直，導致髖關節功能障礙的成熟異位骨，可考慮手術切除。