後天性視網膜劈裂

1 拼音

hòu tiān xìng shì wǎng mó pī liè

2 概述

本病或稱老年性視網膜劈裂症（senile retinoschisis），但在20歲以後青年人中也有發生，所以老年性這一名稱並不確切。本病在在40歲以上人羣中屬多發病。但我國和日本文獻中很不報導。可能有種族方面的不同。80％以上爲雙眼發病，而且雙眼對稱，性別無差異。常因有閃光幻覺或飛蚊症等症狀而就診被查獲，否則多在因某種原因作眼底檢查時偶然發現。

3 治療措施

關於本病需要不需要治療的問題，學者說法不一，綜合各家所見及筆者經驗，提出如下建議：

⑴僅有內壁裂孔，長期追蹤檢測視野，缺損無明顯擴大者，不必處理。

⑵劈裂範圍向後擴展已達或超越赤道部者。光凝或冷凝整個病變區，也可在與病變區後方邊緣鄰接的健康視網膜上施行光凝。

⑶內外壁均有裂孔時，在裂孔緣光凝或冷凝將裂孔封閉。也可僅封閉外壁裂孔，內壁裂孔不予處理。

⑷已合併視網膜脫離者，是手術的重要指徵。行鞏膜扣壓術。並封閉外層裂孔。

4 發病機理

本病發病的基礎是周邊微小囊樣變性（peripheral micro-cystoid degeneration）。鋸齒緣鄰近處視網膜外叢狀層有一種病理標本上稱爲Blessing-Iwanoff腔的小囊泡存在。這種小囊泡在雙目間接檢眼鏡或三面鏡下呈灰白色混濁斑點，隨年齡增長緩慢擴民用並相互融合，使外層與內核層之間劈裂而形成大囊腔。囊腔內壁（內層）因神經成分變性消失而變薄，最後僅剩內境界膜及神經膠質(gliar)；外壁（外層）殘留視細胞層及色素上皮層。病程發展中，囊腔繼續擴大，囊腔與囊腔之間保留有以Müller細胞爲主的神經膠質組織，成爲維繫內外壁的柱狀索(neural pillars)。柱狀條索斷裂後，殘端附着於內壁的內面。內外壁間囊樣腔內，有透明的粘液貯留。粘液爲沾多糖酸(mucopolysacchric acid)。

5 臨牀表現

檢眼鏡下，劈裂位於眼底周邊部，半球狀隆起的內壁菲薄而透明，所以表面呈被水浸透的平滑的絲絹樣光澤（watered silk appearance），劈裂處前級與鋸齒緣連接，後緣境界鮮明，陡削，附於內壁的視網膜血管，在外壁可見其投影（vassel shadow）。視網膜血管白線化、平行鞘膜等改變也常可見到。內壁內面到處可以見到白色明亮的雪花斑（snow flacks），經種斑點即前述柱狀條索斷裂端附着外。此外，如果用裂隙燈顯微鏡仔細觀察內壁內面，還能見到一些微細的半球狀凹面，如同錘擊過的金屬片的陷痕（beaten metal appearance），這是有過微小囊樣變性留下的痕跡。

視細胞層仍附着於色素上皮層，成爲劈裂的外壁。檢眼鏡下是難以看清的。然而用鞏膜壓迫器輕壓鞏膜，可以見到被壓隆起處的外壁呈白色混濁，稱爲壓迫性白色（white with pressure）。

劈裂的內壁或外壁，均可發生圓形小裂孔。內壁裂孔常見於靠近鋸齒緣的周邊部，很小。外壁的裂孔則偏後面較大。

劈裂邊緣與健康視網膜交界處，偶伴有色素的所謂分界線（demarcation line）。

本症發生於正視眼或遠視眼，很少伴有近視。玻璃體常無病變。80%累及雙眼，而且兩側對稱。發生部位最多爲顳下側周邊，顳上次之。鼻側者非常少見。

由於病變侷限於周邊部，所以患者常不自覺。只有當劈裂越過赤道部向後擴展，特別是視細胞層與雙極細胞層分離、神經元被切斷後，才能檢出相應的神經絕對性缺損。只要病變尚未侵及黃斑部，仍可保持良好中心視力。但對本病來說，如果併不併發視網膜脫離，擴展到靠近黃斑部的情況極爲少見。

6 鑑別診斷

根據上述臨牀現象的特徵性改變，可以作出診斷。雙眼間接檢眼鏡及裂隙燈顯微鏡詳細檢查眼底，有助於本病與裂孔性視網膜脫離及先天性視網膜劈裂症的鑑別。

與原發性視網膜脫離鑑別要點見表1。

表1  後天性劈裂症與原發性視網膜脫離的鑑別。

與先天性視網膜劈裂症鑑別，儘管眼底表現有所差異，但主要是發病年齡，先天性者先天發病，發現於10歲左右兒童，有家族史，限於男性，因均伴有黃斑部劈裂，視力高度損害。後天性者見於20歲以上成年人，40歲以上者更爲多見。無家族史，兩性均可發生，黃斑部一般不受波及，常能保持較好的中心視力。

7 預後

本病幾乎是非進行性的，即使進行也是非常緩慢。因此是一種自限性的良性疾病。但是當劈裂內、外兩壁均有裂孔形成時，也易於引起裂也性視網膜脫離，文獻中國內外壁均有裂孔者，發生視網膜脫離的概率爲77%～96%，佔裂孔性視網膜脫離原因的2.1%～3.2%。從這方面來看，就不能說沒有危險性。但據Byer估計，內外壁均有裂孔者，僅爲全部後天性視網膜劈裂症的1.4%。