3 概述
後十字韌帶損傷（injury of posterior cruciate ligament of knee）爲強大暴力所致，後交叉韌帶損傷在所有膝關節韌帶損傷中佔3%～20%。其中，30%是單獨損傷，70%是合併其他韌帶損傷。因爲在膝關節韌帶結構中，後交叉韌帶（PCL）最爲強大。生物力學實驗證明，PCL對抗外力的強度相當於ACL的兩倍，它是膝關節屈伸及旋轉活動的主要穩定結構，相當於膝關節旋轉活動軸。因此，PCL損傷後不僅造成關節直向不穩，還可以導致膝關節旋轉不穩。後交叉韌帶損傷後功能喪失程度，從幾乎不影響生活方式到日常活動嚴重受限均可發生。後交叉韌帶損傷可以導致膝關節次要穩定因素的進一步鬆弛，造成局部疼痛、腫脹和不穩定。已證實在內側和髕股關節間隔中，這種損傷的結果是退行性骨性關節炎。臨牀必須進行適當的治療。後交叉韌帶損傷的治療可能是膝關節外科目前最有爭議的課題。大多數作者建議對單純PCL撕裂採用非手術治療。
6 別名
ligamentum cruciatum posterius；posterior cruciate ligament；後交叉韌帶損傷
10 發病機制
10.1 屈膝位脛骨上端暴力作用
屈膝位脛骨上端暴力作用使小腿上段突然後移，引起PCL斷裂。若脛骨上段繼續後移，膝後關節囊也被撕裂，這一損傷還可以合併股骨、脛骨及髕骨骨折脫位，此時PCL損傷易被骨折脫位所掩蓋而漏診。
10.2 膝過伸暴力
暴力迫使膝關節處於過伸位，首先導致PCL斷裂，若暴力繼續使膝過伸，繼而ACL也遭損傷。PCL斷裂部位多在股骨髁附着部，其他部位損傷發生率較低。
10.3 後旋暴力
當足部固定，脛骨上端受到來自前方的暴力並同時旋轉，這種損傷機制常造成複合損傷，即合併有側方結構的損傷，脛骨向後半脫位要比單純PCL損傷嚴重。
11 後十字韌帶損傷的臨牀表現
患膝受損傷時，常可聞撕裂音或有撕裂感倒地，膝部劇烈疼痛，迅速腫脹，初限於關節內，當後關節囊破裂時，腫脹蔓延至膕窩部，並累及小腿後側，逐漸出現皮下淤血斑，表示關節內出血溢漏於膝後及腓腸肌、比目魚肌間隙。若合併膝MCL或LCL損傷，可出現內、外翻異常運動和內、外旋轉不穩現象，韌帶局部可出現疼痛和腫脹，Jerk試驗陽性。Jerk試驗陽性表示膝前外側旋轉不穩，證明膝關節MCL（包括MCL和內側關節囊韌帶）損傷。常需在急性期過後才能檢查。其法爲：令患者仰臥，屈髖45°，屈膝90°，同時內旋脛骨，並於小腿上端施以外翻應力，然後逐漸伸直膝關節至20°～30°位時，外側股骨與脛骨關節面可發生半脫位。如果當膝關節再進一步伸直時，發生自然復位出現彈動感和響聲，則爲陽性。另法爲：伸膝位，將小腿外旋或中立，對膝關節試以外翻應力，逐漸屈曲至20°～30°位時，有彈響聲和脫位感爲陽性。
11.1 抽屜試驗
屈膝90°後檢查後抽屜試驗陽性。但由於屈膝運動所引起劇痛和肌肉痙攣，後抽屜試驗往往難以進行，有的則以陰性結果而致誤診。可如（圖1）所示，檢查屈膝小腿後掉徵。令患者平臥伸膝，完全放鬆，對PCL斷裂，檢查者雙手緩緩地抬起患側大腿下段膝上10cm處，可見脛骨上段向後滑移。髕下段明顯塌陷。對ACL斷裂，檢查者雙手緩緩抬患側小腿上段膝下10cm處，可見股骨下段向後滑移，髕上段塌陷。每例應在膝上、下各抬高檢查一次，雙側對比即可判明有否前或PCL損傷。
11.2 臺階徵（step sign）
屈膝90°，拇指從股骨內髁向下滑動，如觸及的脛骨內側平臺臺階較對側變小或消失爲陽性，提示PCL損傷。
11.3 關節穿刺
11.4 脛骨外旋試驗（dial test）
爲了檢查受傷膝關節的後外側不穩，可在屈膝30°和90°時測定脛骨在股骨上的外旋。可取仰臥或俯臥位，屈膝30°時與對側比較外旋增加＞10°，且有疼痛，但90°時無此表現，單純後外角損傷。在屈膝30°和90°時外旋均超過10°，則提示PCL和後外側角均受損傷（圖2）。
13 檢查
13.1 X線檢查
X線檢查示膝關節間隙增寬，PCL脛骨附麗點可見撕脫骨折，對可疑病例，筆者用股神經與坐骨神經阻滯下，屈膝90°做前、後抽屜試驗，照膝側位X線片，進行測量。從股骨髁的中心點向脛骨平臺水平線做垂線將水平線分爲前後兩段，任何一段比健側同段長5mm以上，是爲陽性。前段長者爲ACL撕裂，後段長者爲PCL損傷（圖3）。
13.2 MRI診斷
15 後十字韌帶損傷的治療
後十字韌帶損傷的治療可能是膝關節外科目前最有爭議的課題。大多數作者建議對單純PCL撕裂採用非手術治療。Dandy和Pusey報道20例患者中，經7.2年隨訪，82%能夠恢復他們理想的運動水平。Akisue等報道48例PCL損傷非手術治療後69%恢復僵硬終末點，病人無症狀，且75%的病人MRI恢復連續性，但並非所有單純的膝關節PCL，撕裂均預後良好。近期研究顯示膝關節的功能隨着時間增加而趨於變壞，大部分患者最終出現不同程度的功能障礙，在Parolie的研究中，52%的膝關節出現疼痛，48%長時間坐後膝關節僵硬，20%膝關節打軟，36%X線片有骨關節炎的改變。Kennedy報道傷後平均61個月，PCL損傷保守治療出現關節退變。1983年，Clancy等報道在使用遊離髕腱移植替代後交叉韌帶的33例慢性不穩定患者中發現關節軟骨退變，許多患者的主訴無功能性不穩，但有膝關節疼痛和不適感。48%的患者術中證實有中度到重度的股骨內側髁關節軟骨的退變，從損傷到韌帶重建的時間間隔2～4年，71%的患者出現關節軟骨退變，超過4年，90%的患者出現退變。基於此，Clancy等提出後交叉韌帶的重建不只是針對功能不穩定，也是爲了防止骨關節炎的發生。
15.1 非手術治療
非手術治療的常用標準是：脛骨旋轉中立位後抽屜徵＜10mm（Ⅱ級），異常旋轉鬆弛度＜5°；沒有明顯的內外翻異常鬆弛。單純PCL斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝於屈曲30°位，在石膏硬固前，應注意將患側脛骨上端向前推至與正常膝部形態一致，固定6周。固定中鍛鍊股四頭肌，以免肌萎縮。
15.2 早期手術修復韌帶
15.2.1 （1）適應證
①脛止點撕脫骨折移位者；
③嚴重膝關節脫位，前、後交叉韌帶斷裂、後外角損傷應急診手術，特別是後外角損傷應早期修復。
15.2.2 （2）手術要點
①單純PCL損傷，或PCL損傷並膝MCL損傷，取膝後內側切口，經MCL後束之後方進入。
②PCL損傷並後外側結構損傷，宜取膝後外側切口，經股二頭肌前緣進入，探查和修復外側韌帶及膕肌腱。
③PCL損傷有脛骨撕脫骨折者，可選擇後S形切口，將腓腸肌內側頭牽向外側以保護膕窩血管神經，骨片較大者以螺絲釘固定。較小者，用鋼絲套住，從骨洞中牽至脛骨前內側固定（圖4）這種損傷提倡早期修復。
④韌帶實質斷裂就採用自體或異體肌腱重建，合併膝MCL、LCL損傷時，應先縫合LCL，最後拉緊後十字韌帶固定。
（3）術後處理：單純PCL損傷，伸直位固定6周，如後關節囊同時損傷時，則應屈膝20°位固定6周。去石膏，鍛鍊膝關節活動。
15.3 晚期PCL損傷
15.3.1 （1）手術適應證
患者年輕，一般45歲以下，膝關節反覆疼痛、腫脹，有不穩感，後抽屜徵Ⅲ級（後方鬆弛＞10mm），一般考慮手術重建，如同時伴有後外或後內側旋轉不穩定，是絕對手術適應證。對於運動員手術指徵可稍放寬。
15.3.2 （2）手術方法
①膕肌腱重建後十字韌帶：Barford（1971） 報道此方法取膝後切口，或後外側切口。切斷腓骨頸，遊離並牽開股二頭肌及腓總神經，在股骨外髁內側附着部切下膕肌腱，向下遊離其肌腹，將此肌腱轉移至膝關節後面中線，腱穿過股骨內髁骨孔固定。在肌腱與肌腹交界處，相當於脛骨平臺正中後緣下方，將肌腱與骨膜縫妥固定，再把該腱從後向前穿過脛骨骨孔，結紮固定於脛骨前方，使膕肌的走向儘可能接近PCL的走行方向。王亦璁（1981）對膕肌腱重建PCL的方法做了三點改進：後外側切口，從股二頭肌前緣進入，既不顯露腓總神經，也不切斷腓骨頸；將膕肌腱引入關節，固定於股骨內側髁；腓腸肌外側頭前移至外側副韌帶處固定，加強膝關節後外側之穩定性。
俯臥或健側臥位。手術在氣囊止血帶下施行。膝後外側切口長14～16cm，找到股二頭肌腱，於此腱前緣分離進入膕區，一般毋需顯露腓總神經，將膕窩血管神經妥善牽開。探查膝LCL及膕肌腱，膕肌腱長度有限，遊離其上端時，最好帶一小骨片，以利引入股骨髁骨洞中癒合。找到腓腸肌外側頭肌腱，將此腱從膝後關節囊部切斷。做膝關節前內側髕旁切口5～6cm，以彎鉗自前而後指向後關節囊，按這一指示點，在靠近脛骨平臺正中後緣處切開後關節囊，探出彎鉗尖，夾持膕肌腱遊離端的縫線。把膕肌腱翻向膝後中線，切斷相連的纖維帶，避免損傷該肌腱的血運。於股骨內髁原PCL附着部，股骨內髁內上方鑽粗骨孔，從此骨孔引入鋼絲，將彎鉗尖持之膕肌腱縫線與鋼絲相結，用彎鉗牽腱進入關節內，再用鋼絲牽出此遊離腱端，拉緊至適度，與周圍筋膜縫合固定。將遊離之腓腸肌外側頭前移至LCL處固定，加強膝關節後外側的穩定性。去除止血帶，沖洗切口及關節腔，分層縫合切口。
術後處理：以長腿石膏固定患膝於屈膝20°位6周，在石膏中練習股四頭肌活動，石膏拆除後練習膝關節活動，待膝關節活動恢復至伸屈達90°左右時負重練習。
膕肌與股四頭肌都與PCL有協同作用，是膝關節後直向穩定的動力因素，在解剖上用來作爲PCL的替代物，其走行相當近似。所以，在膕肌收縮時，可以有效地控制脛後上端向脛後滑移。
②半腱肌重建PCL：仰臥位或健側臥位，後外側切口，保護膕部血管與神經，經後方入路切開關節囊，進入髁間凹，切除PCL殘留的瘢痕。再通過前內側切口，解剖出半腱肌脛骨止點，遊離並於肌肉肌腱連接部切斷半腱肌，肌腹的遠端縫於半膜肌上。以導引瞄準器自脛側副韌帶前緣鑽孔，在PCL脛骨附着處穿出，擴大骨隧道，通過前、後切口識別PCL的股骨附着處。在脛側副韌帶的前面以導引器穿孔，擴大骨隧道，通過前、後切口識別PCL的股骨附着處。在脛側副韌帶的前面以導引器穿孔，在PCL股骨附着處穿出，擴大骨隧道，使直徑達8～10mm，將遊離的半腱肌腱先從脛骨骨隧道進入關節，再從股骨骨隧道穿出，固定於脛側韌帶起點處，可用粗絲線直接縫合，或以螺釘、U形釘等固定。固定時應向前牽拉脛骨並保持屈膝30°。
③應用骨-髕腱-骨重建PCL：切取髕腱中1/3連同髕骨與脛骨結節1cm寬、0.4cm厚，2.5cm長的骨塊，兩骨端穿過數根導引絲線。在導引瞄準器的定位下依上法形成脛骨及股骨骨隧道，直徑1cm。將移植物置入，上下骨塊分別置於股骨及脛骨骨隧道內，以擠壓螺釘固定或以導引絲線在外口用鈕釦打結固定。
④腓腸肌內側頭重建PCL：切取腓腸肌內側頭的外側部分，向遠端遊離後自保留部分的深面穿過至髁間窩，通過股骨內髁的骨孔後縫合固定於筋膜上。
患膝若合併有後內側旋轉不穩，在PCL重建時，應修復膝關節MCL，包括關節囊和副韌帶緊縮，修復後斜韌帶。
患膝若合併後外側旋轉不穩，在PCL重建時，一併將LCL股骨外髁止點前移，同時將膕肌腱止點或腓腸肌外側頭移位以加強膝外側結構。或行股二頭肌懸吊術來加強患膝，採取部分股二頭肌腱，將近端移至髕骨側方縫合固定。
目前國際上最標準的PCL重立首推骨-髕腱-骨移植重建，近年來，隨着關節鏡技術的快速發展，PCL在關節鏡下重建在國內多家大醫院已能開展，移植韌帶也由單束重建到雙束重建，並選用力學強度較強的股四頭肌腱重建，積水潭醫院報道50餘例，手術效果好。因此關節鏡下重建PCL將是發展方向，具體手術操作見關節鏡相關章節。
16 預後
後十字韌帶損傷經手術治療後，一般預後尚可。