6 手術步驟
2.切口 在角膜緣上方做長約5mm以穹隆部爲基底的結膜瓣。在角鞏膜後界作3mm長的弧形鞏膜切口,內外切口寬度一致。放鬆上直肌縫線。
⑴輕壓切口後脣,放出少許房水,待虹膜脫出少許於切口外(圖1)。
圖1 | 圖2 |
⑵夾住脫出虹膜最高點,與鞏膜垂直提起虹膜約0.5~1mm。右手持剪從鞏膜表面剪除虹膜(圖2)。
⑶輕壓已閉合的切口,使內切口張開,鬆脫夾於切口內的虹膜,括約肌收縮,瞳孔恢復圓形(圖3)。
圖3 | 圖4 |
⑷若切口兩側虹膜根部難恢復,可向切口內注射少量粘彈劑擠壓根部虹膜復位(圖4)。
圖5 | 圖6 |
⑸也可直接夾取周邊虹膜,拉出切口外剪除(圖6)。
用於角膜白斑,靜止性先天性前極性白內障與核性白內障,瞳孔移位。優先選擇的光學虹膜切除部位依次是a中央區,b未散瞳時,最接近視軸的透明角膜區所對應在的虹膜;c戴裂隙鏡所測得最佳視力所在軸位的虹膜;d中央偏鼻下方。
⑴局部括約肌切除:目的是解除虹膜粘連,增大瞳孔進光量。適用於小片中央角膜白斑,虹膜輕度萎縮。用鑷子經切口夾住12點位瞳孔緣虹膜(圖7)。
圖7 | 圖8 |
拉出切口,剪口朝向上直肌,剪除約1mm長的組織,送回其餘的虹膜組織,上方虹膜有一半月形缺口(圖8)。
若爲瞳孔上移,切口應選在6點位,做下方括約肌切除。如果操作有困難,可改由上方切口做虹膜切開術。
⑵中幅虹膜切除:適應證與括約肌切除相同,切除範圍稍大(圖9)。
圖9 | 圖10 |
⑶節段性虹膜切除:又稱扇形切除,用於複雜的青光眼手術,虹膜萎縮,瞳孔偏小的白內障手術,原則上選擇上方虹膜,對角膜瘢痕居於上方或中央者,也可選擇鼻下方,現多不提倡用此方法改善先進性繞核性白內障的視力。切除範圍應包括括約肌和開大肌在內的全部虹膜組織。用鑷子夾取位於中央靠內的虹膜組織,拉出虹膜直至瞳孔邊緣露出切口。垂直向上牽拉,剪刀向上剪切露出的虹膜根部可得一較狹窄的切除範圍(圖10)。
剪刀水平剪切,可得到一個較寬的切除範圍(圖11)。
圖11 | 圖12 |
⑷Elschnig虹膜囊膜切除術:又稱雙切口晶狀體囊與虹膜切除。在10點、2點各做一個大約3mm的全層鞏膜水平切口,前房內注入粘彈劑。用20號穿刺針在距角膜緣3mm處刺穿虹膜(圖12A)。剪刀一側刀刃伸入虹膜下方,刀刃分別朝向6點和2點各剪一次,長度約5mm,退出剪刀(圖12B)。從此切口伸入虹膜鑷夾住已剪開虹膜遊離項端向切口外牽拉,使之展平。從2點位再次伸入剪刀,一側刀刃伸入虹膜後方,刀尖朝向6點位,剪刀彎弧面朝向角膜緣,剪斷遊離部分虹膜(圖12C),得到一個略帶弧度的三角形切口(圖12D)。
⑸Wilmer虹膜切除術:又稱單切口虹膜切除。適用於需做白內障手術的病人。在上方1點位做一角膜緣半層切開(A),切口長7mm。用專用角膜刀切透後半層角膜組織後,刀尖從距角膜緣3mm處的虹膜表面向後刺穿虹膜(B)。擴大虹膜切口至5~6mm。伸入虹膜剪一側刀刃到虹膜後方,刀尖朝向6點位,距角膜緣3mm,分別剪開10~6點和2~6點兩條連線上的虹膜(C),鑷子夾出已遊離的虹膜組織(圖13A~D)。
圖13 | 圖14 |
1.剪切方向不同可獲得幾種不同的虹膜周邊切除形狀。水平方向剪切可獲得寬基底的三角形缺口,垂直方向剪切可獲得窄三角形缺口(圖14)。
2.虹膜彈性強,牽拉後仍可彈性恢復,故一般不需用器械伸入切口復原虹膜,以免損傷晶體。
3.用鉗子伸入切口夾取時,不宜用力壓迫虹膜,以免損傷下方的晶狀體。
4.提拉虹膜要注意瞳孔緣變形狀態和眼內虹膜剩餘寬度,防止拉出過多,切除過大。
5.已萎縮或有粘連的虹膜,剪切可引起創口出血,可注入粘彈劑壓迫止血。若術前已發現有新生血管,最好先用氬激光光凝封閉血管再手術。較大的出血區,用水下電凝器直接電凝止血。
6.要儘可能避免在位於瞼裂部位做寬基底虹膜周邊切除。若必需,應做較小的窄幅周邊切除或切開。
8.無晶狀體眼行光學虹膜切除時,爲防止玻璃體阻滯,最好同時做前部玻璃體切除,並再做另一個周邊虹膜切除術。
10.若眼內反應明顯,可滴散瞳劑散瞳。