7 概述
膈上食管憩室如有症狀，可以先考慮內科治療，如體位引流和飲水沖洗，以維持餐後憩室之排空；有憩室潰瘍者應喫無刺激性的軟食；有食管痙攣及器質性狹窄者可做食管擴張治療。如果症狀是因合併食管痙攣、裂孔疝或其他原因所致，則應首先治療這些疾病。手術治療僅適用於症狀呈進行性發展且嚴重的病例。無症狀的患者，如果能排除合併其他嚴重疾病，不應進行手術治療。然而，如果因合併食管或膈肌的其他疾病而需要手術時，則應同時切除其膈上憩室。
由於膈上憩室的症狀常與憩室大小有關，因此對症狀輕而憩室體積顯著增大的患者，要考慮外科手術。
1927年，Clairmont首次經胸膜外途徑切除膈上食管憩室獲得成功。此後，相繼開展了經胸或經腹切除膈上憩室的手術方法，包括憩室胃吻合術（diverticulagastrostomy）、憩室懸吊術（diverticulopexy）、憩室翻轉術（diverticular inversion）、憩室摺疊術（diverticular placation）以及單純憩室切除術（simple exision）。儘管食管疾病的外科治療取得了很大進步，但膈上食管憩室切除術後仍有許多併發症。
近年來，隨着對膈上憩室伴發疾病的重視，臨牀上也在不斷尋求治療相關疾病的方法。諸如食管痙攣行肌層切開術時對合並的裂孔疝亦予以修補，以及不論有無食管痙攣，術前一律進行食管擴張治療等。
單純憩室切除術後，憩室複發率較高，而且症狀不能緩解。據Bruggman報道，在其經過單純憩室切除術的4例患者中，1例死亡，3例症狀未能緩解。
目前，對膈上食管憩室多采用憩室切除聯合肌層切開術，以及一些改良手術
8 適應症
膈上食管憩室切除及食管肌層切開術主要是針對有症狀的患者，特別是症狀進行性加重的患者。
1.憩室囊頸部狹窄，本身不能充分排空。
3.憩室很大，並呈懸垂狀而使食管移位者。
4.憩室逐漸增大，X線檢查發現憩室內有食物殘渣及液體瀦留並達到相當程度者，不論其有無臨牀症狀或食管運動功能障礙，都應考慮手術治療。
9 術前準備
1.因長期吞嚥困難而有體重下降和全身營養不良者，應予以糾正。可施行胃腸道外營養；有時，經過食管擴張治療，患者可以恢復經口進食，並能改善營養狀況。
2.如因誤吸而發生肺部炎症，應予以體位引流，抗生素治療以及胸部理療。
3.手術前2d，囑患者進清流質飲食。
4.在麻醉之前，要排空憩室內瀦留的食物和分泌物，以預防在麻醉誘導期發生誤吸。
5.如果伴有引起食管瀦留的其他疾病，可用食管擴張術使食管得以排空。亦可採用沖洗食管和憩室的方法使其排空。
6.術前留置胃管。
10 麻醉和體位
氣管內插管（最好採用清醒插管），靜脈複合麻醉。一般取右側臥位。雖然膈上憩室多突向右側，但進胸入路仍以採用經左胸途徑爲宜，因爲經左胸途徑便於修補食管裂孔疝，而且在切除憩室之後便於施行延至賁門的食管肌層切開術。
11 手術步驟
1.切口 左胸後外側切口，經第8肋牀或第8肋間進胸。這種切口在需要手術處理合並的其他食管或膈肌疾病時，顯露較爲滿意。可以遊離、旋轉食管下段，切除憩室亦很方便。
2.切斷下肺韌帶，將肺向前上方牽拉。沿食管牀剪開食管下段的縱隔胸膜，仔細遊離食管下段及憩室，並用一細紗布條或橡皮條將食管輕輕提起。這時，要確認和保護迷走神經。爲充分顯露和切除憩室，可將食管下段連同憩室一併向右側旋轉（圖5.6.3.3.1-1）。
3.用一把較寬的Allis鉗夾住憩室底部（即憩室尖），沿憩室的黏膜囊頸部輕輕向下分離，將其周圍的疏鬆結締組織分開，此時可見憩室從食管的縱行纖維層向外突出（圖5.6.3.3.1-1）。像其他的膨出型憩室一樣，膈上憩室主要由食管的黏膜層和黏膜下層構成，有時還含有菲薄的肌層和纖維組織。
4.用一把彎曲血管鉗準確夾住憩室黏膜囊頸部（血管鉗的葉片要與食管長軸平行）。血管鉗既可用以牽引憩室，亦可作爲切除憩室的標記（圖5.6.3.3.1-2）。用邊切邊縫法逐次切除憩室並縫合黏膜切口。在遊離和切除憩室時要特別注意不要過多地切除食管黏膜而造成食管狹窄。
5.緊靠黏膜縫合縫線縫合食管肌層，以包埋憩室頸部的黏膜切口（圖5.6.3.3.1-3）。之後，將食管下段的憩室切口旋轉恢復到右側。
6.食管肌層切開：在食管下段的左側壁做一長的縱行切口，切開所有的環形肌纖維，但不要損傷其下的黏膜層及迷走神經纖維。鈍性分離肌層和黏膜層，遊離範圍至少要達到食管黏膜層周徑之一半，使黏膜層從肌層切口膨出。肌層切口的遠端向下延伸至賁門，以保證完全切斷食管遠端的全部肌纖維，但不能損傷食管裂孔和膈食管韌帶；肌層切口的近端要向上達下肺靜脈或主動脈弓水平（圖5.6.3.3.1-4）。最後將胃底摺疊縫合（圖5.6.3.3.1-5）。
若合併有食管裂孔疝，應同時予以修補。
處理無頸部收縮的大憩室囊的另一方法是憩室懸吊固定術（diverticulopexy），即將憩室底部向上牽拉並與食管肌層縫合固定，以利於囊腔的引流。此外，還可採用憩室轉翻術（deverticular inversion），將憩室內翻到食管腔內。
13 併發症
最嚴重的併發症乃是縫合部位發生瘻以及因瘻而導致的其他嚴重併發症。爲減少瘻之發生，應在憩室切除後的縫合處將原食管肌層切口邊緣予以縫合，並在憩室的側方另作食管肌層切開術以減少張力，並用帶蒂胸膜瓣或椎前筋膜覆蓋於縫合部位加固。若單純行憩室切除術而未做食管肌層切開術，又有食管運動功能紊亂，術後容易發生瘻，嚴重者往往致命。
在恢復經口進食之前，用可吸收性造影劑Gastrografin做食管X線造影檢查可以發現憩室切除部位有無縫線瘻及食管腔有無梗阻。如造影檢查證實有瘻或食管梗阻、應及時予以治療。
憩室頸部的黏膜切除過多，可造成局部食管腔狹窄，並使縫合口瘻的治療複雜化。
未做食管肌層切開術者，術後憩室容易復發。