5 概述
肛瘻切除植皮術用於肛瘻的手術治療。 肛瘻主要侵犯肛管,很少涉及直腸,是與肛周皮膚相通的感染性管道。內口位於齒線附近,外口位於肛周皮膚上,經久不愈,是肛管、直腸疾病中的常見病。肛瘻的分類方法較多,但不外乎以肛管直腸周圍膿腫的所在部位、瘻管行徑與肛管括約肌的關係而分。目前多按瘻管與括約肌的關係將肛瘻分爲4類(圖1.8.2.2.5-0-1)。
①括約肌間肛瘻:多爲低位肛瘻,最常見,約佔70%,爲肛管周圍膿腫的後果。瘻管只穿過內括約肌,外口常只有一個,距肛緣較近,約3~5cm。少數瘻管向上,在直腸環肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間瘻。②經括約肌肛瘻:可以爲低位或高位肛瘻,約佔25%,爲坐骨直腸窩膿腫的後果。瘻管穿過內括約肌、外括約肌淺部和深部之間,外口常有數個,並有支管互相溝通。外口距肛緣較近,約5cm左右,少數瘻管向上穿過肛提肌到直腸旁結締組織內,形成骨盆直腸瘻。③括約肌上肛瘻:爲高位肛瘻,少見,佔5%。瘻管向上穿過肛提肌,然後向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。由於瘻管常累及肛管直腸環,使治療較困難,需分期手術。④括約肌外肛瘻:最少見,佔1%,爲骨盆直腸膿腫合併坐骨直腸窩膿腫的後果。瘻管穿過肛提肌與直腸相通。這種肛瘻常由於克隆病、腸癌或外傷所致,治療要注意其原發病竈。以上分類在高低位方面較細緻,有利於手術方法的選擇。
臨牀上常簡單地將肛瘻分爲低位或高位兩類,前者是瘻管位於肛管直腸環以下,後者是瘻管在肛管直腸環以上。也有從瘻管的形狀分爲直瘻、彎瘻及蹄鐵形肛瘻。直瘻常爲低位肛瘻,蹄鐵形肛瘻常爲高位,彎瘻可以是低位,也可以是高位。從病理變化上,又可分爲化膿性肛瘻及特異性感染所致的肛瘻。
8 術前準備
1.供皮區必須無感染或皮疹。手術前日應清洗、剃毛;勿刮破皮膚。術前用1∶1000硫柳汞酊和75%乙醇先後消毒各1次。
2.口服腸道抗菌藥物1d,如磺胺脒、新黴素、琥珀酰磺胺噻唑等。
4.術前1d給流質。
5.必要時術前4~6h做肥皂水灌腸。
10 手術步驟
1.按低位複雜性肛瘻切除的原則,一一切開內口和所有管道,並大片切除向肛周及臀部皮下蔓延的壞死空隙的瘢痕皮膚(圖1.8.2.2.5-1A、B)。
2.搔刮壞死組織,切除殘餘管壁,削平創面底部,將創緣修剪成斜面創口,用熱鹽水紗布巾壓迫創面(圖1.8.2.2.5-1C)。
4.根據創面大小,在大腿上1/3後方內側取下中厚皮片,按常規包紮供皮區創面。
5.將皮片修剪成與創口大小一致後覆在創面上,用細不吸收線間斷縫合固定(圖1.8.2.2.5-1D)。
7.再在皮片與創面底部固定數針,防止皮片浮動和移位。用幹紗布擠出皮片下滲出液。
11 術中注意要點
1.創面應平坦,止血要完全。
2.供皮區,有人建議取大腿前方或腹部皮膚,這比取大腿內側爲好,因可便利病人側臥。
3.遊離植皮區皮膚縫合要完全,並要加壓固定包紮,防止創面下存留氣體或血液,這是手術成功的主要措施之一。
4.若創面滲血較多,則需延遲植皮,即先在創面上敷以凡士林紗布,2~3d後再做遊離植皮。