尺骨上1/3骨折合併橈骨脫位切開復位內固定術

1 手術名稱

尺骨幹上1／3骨折合併橈骨小頭脫位切開復位內固定術

2 別名

尺骨上1/3骨折合併橈骨小頭脫位切開復位內固定術；尺骨上1/3骨折合併橈骨脫位切開復位內固定術；monteggia骨折切開復位內固定術；孟氏骨折切開復位內固定術

3 分類

骨科/上肢骨折的手術/尺橈骨幹骨折的手術治療

4 ICD編碼

79.3203

5 概述

尺橈骨幹骨折常見。由於暴力的原因和受傷瞬間肢體的姿式以及肌肉收縮的狀態不同，可以發生尺橈骨幹雙骨折或單骨折。其中，又可發生於不同平面。尺骨幹上1/3骨折合併橈骨小頭脫位（孟氏骨折Montaggia fracture）。橈骨幹下1/3骨折合併下尺橈關節脫位（蓋氏骨折Galeazzi fracture）。其中尺橈骨幹雙骨折佔全身骨折的5.41%，爲第3位。橈骨骨折佔4.23%，爲第5位。尺骨骨折佔1.05%，爲第17位。孟氏骨折佔0.63%，爲第38位。蓋氏骨折佔0.35%，爲第50位。由於前臂具有旋轉功能，一旦發生骨折，除重疊和側方移位外，尚有嚴重的旋轉移位。因此，對復位的要求較高。如手法復位不滿意，難以達到預期功能的恢復，即有手術復位的指徵。相關解剖及影像表現見下圖（圖3.4.6.1-0-1～3.4.6.1-0-6）。

6 適應症

尺骨幹上1／3骨折合併橈骨小頭脫位切開復位內固定術適用於：

1.成人新鮮孟氏骨折，尤其是伸展型手法復位失敗者，宜早期施行切開復位。

2.兒童孟氏骨折，經多次手法復位，橈骨小頭仍不能復位者，環狀韌帶可能夾在上尺橈關節內，需切開復位修復或重建環狀韌帶。

3.成人陳舊性孟氏骨折伴尺骨骨折不癒合者，可行尺骨切開復位骨移植，橈骨小頭切除術。

7 術前準備

術前應準備內固定器材。通常尺骨上1/3骨折使用三角形髓內針固定，宜準備不同外徑的髓內針數枚，長度應到達尺骨遠端。

8 麻醉和體位

與肱骨髁上骨折後路手術相同。

9 手術步驟

9.1 1.切口

手術在氣囊止血帶下進行。皮膚切口起自尺骨鷹嘴突的下外方，沿尺骨外側緣垂直向下，止於尺骨幹上中1/3交界處，長約8cm。

9.2 2.顯露骨折

切開皮膚、皮下組織及深筋膜，再沿尺骨外緣切開骨膜，行骨膜下剝離。將肘後肌、尺側腕伸肌和旋後肌牽向外側，指深屈肌牽向內側，顯露肘關節後外側關節囊及骨折端。

9.3 3.骨折內固定

清除骨折端積血。通常骨折內固定可採用鋼板或髓內針內固定。髓內針內固定的方法是將肘關節屈至90°，從骨折近段髓腔內逆行插入一三角形髓內針，在鷹嘴突處戳一小口，讓髓內針穿出皮膚。然後用骨鉤將尺骨骨折復位，再順行將髓內針打入遠折段髓腔內，針尾剪短折彎置於皮外。對骨不連病人需切除硬化骨端和打通髓腔並行骨移植。檢查橈骨小頭有無復位。當尺骨骨折復位並固定後，有的病人橈骨小頭可自行復位。如未復位，可用手法將橈骨小頭向後（伸型）按壓使之復位。再將肘關節屈至60°～70°，橈骨小頭多能穩定。如橈骨小頭仍不能穩定，則須行環狀韌帶修復。

9.4 4.修復或重建環狀韌帶

縱行切開肘關節後外側關節囊，向外牽開，即可顯露橈骨頭、頸部。檢查環狀韌帶損傷情況，若損傷不嚴重，則行橈骨小頭復位後，用不吸收線或可吸收線縫合環狀韌帶。如撕裂嚴重或已撕脫，則切除整個環狀韌帶，將橈骨小頭復位後切取肱三頭肌腱中1/3腱膜條或在前臂背側切取10cm×1cm深筋膜條，切斷其遠端，但不切斷其近端，使其成爲帶蒂筋腱膜或筋膜條，將此筋膜條繞過橈骨頸的後內側，再在頸的前方繞至後外側，筋膜的光滑面面對橈骨頸，以重建環狀韌帶。

9.5 5.縫合切口

等滲鹽水沖洗傷口，縫合尺骨骨膜、肘後肌、尺側腕伸肌和旋後肌於原處。再縫合皮下組織及皮膚。

10 術中注意要點

1.從尺骨的橈側面剝離和牽開肘後肌時，注意避免損傷橈神經骨間背側支。

2.儘量少剝離尺骨骨膜和肌肉，以保留骨折斷端的血液供應，有利骨折的癒合。

3.在行骨折端植骨時，不可置於骨間膜上，須與橈骨幹隔開，以免發生橈尺骨交叉癒合。

11 術後處理

尺骨上1/3骨折內固定和橈骨小頭手法復位後，宜將肘關節屈至＜90°，前臂旋後位，用後側上臂石膏託固定，2周拆線後改爲功能位上臂管型石膏再固定6周。兒童可酌情減少固定時間。

12 併發症

尺骨上1/3骨折主要併發症是骨不連。因此，有人主張即使爲新鮮骨折，亦可同時行植骨術，以預防骨不連的發生。對已有骨不連病人，應嚴格按骨不連治療原則進行，此外，應嚴格實施石膏外固定，直至骨折或植骨癒合。