5 概述
側腦室內和室旁AVM在腦深部AVM中並不少見，在側腦室的前角、體部、三角區和下角均可見到，但以三角區和下角者最爲多見。病變多呈帶狀，與腦室內的脈絡叢連屬較爲密切。AVM可完全居於側腦室內，亦可伸延於腦室外，或由側腦室旁突入腦室內。在前角者多與尾狀核頭部相連屬；在體部者可沿室間孔伸延到第三腦室；在三角區者可經脈絡裂於丘腦和穹隆之間伸延到丘腦的後方和其外側；在下角者可伸延到顳葉內。
脈絡膜動脈常是本組AVM的主要供血動脈。脈絡膜前動脈（AChA）供血於側腦室的下角和部分體部的脈絡叢；脈絡膜後外側動脈（LPChA）供血於三角部和下角與體部的後部；脈絡膜後內側動脈（MPChA）供血於第三腦室頂部和部分側腦室體部的脈絡叢。這三支動脈還有向其他神經結構的分支。AChA有向視束、大腦腳、顳葉和外側膝狀體的分支；LPChA有向丘腦、膝狀體、穹隆和大腦腳的分支；MPChA有向丘腦、松果體、大腦腳和中腦被蓋部的分支。因此，在切除病變前阻斷供血動脈時要儘量保存這些分支，使之不受損傷。這三支動脈均分有腦池段和叢段。另外，在外側膝狀體、海馬裂和下角與三角區的脈絡叢處，AChA與LPChA間有吻合，所以單純夾閉一、二支供血動脈而不切除病變常常不能奏效。瞭解上述這些解剖關係，有助於瞭解AVM可能伸延的部位，便於在手術切除時應用。此組AVM的引流靜脈，多由腦深部靜脈如基底靜脈、大腦內靜脈和大腦大靜脈等導入直竇，但有時亦可經側裂靜脈引流。
這組AVM絕大多數是以出血發病，發生腦室內或腦內血腫，可將畸形血管團與腦實質剝離。病變多爲中小型，手術全切除的可能性很大，術後死亡率和致殘率均較低，故手術適應證較廣。文獻中採用切除術成功地治療此類AVM不在少數，但多爲個案或少數病例的報道。手術方法較多，如經顳中回、顳下回或顳上回由側腦室下角進入腦室；經頂葉室旁由三角部進入腦室；經大腦縱裂胼胝體進入腦室；經額中回由前角進入腦室等。總之，應根據病變的部位，選用神經功能損害最輕而又有利於切除畸形血管團的入路（圖4.4.3.3.2-1）。
8 術前準備
1.術前必須有正確的定位診斷。近年來由於影像檢查技術的進步，CT、MRI、DSA等臨牀應用日益廣泛。對病變的部位及與周圍結構的關係術前應詳加分析，以便選擇合適的手術入路，爭取獲得最好的顯露，儘可能地避開顱內重要結構，增加手術的安全性和爭取良好的效果。
2.皮膚準備，手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部，手術當日晨剃光頭髮。也可在手術前夕剃頭。
3.手術當日晨禁食。可在手術前日晚灌腸，但有顱內壓增高時，應免去灌腸，以免引起病情突然惡化。
4.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服，以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
10 手術步驟
按下角和三角區的AVM、前角和體部的AVM、體部與三角區內側的AVM分別敘述如下。
10.1 1.下角和三角區的AVM切除術
（1）手術入路：病人取側臥位，低顳皮瓣（圖4.4.3.3.2-2）。硬腦膜瓣翻向上方，顯露出顳葉中後部。在下吻合靜脈前和距顳極約6cm之間於顳下回上做一縱行切口（圖4.4.3.3.2-3）。切開皮質向內切開直達側腦室下角的室管膜。可先不切開室管膜。
（2）阻斷供血動脈：在下角的前方稍內脈絡膜裂處可找到脈絡膜前動脈，認清增粗的供血動脈分支後，予以電凝或夾閉，並將之切斷（圖4.4.3.3.2-4）。然後切開室管膜進入下角，此時常能顯露AVM的全貌。亦可先將室管膜切開，直接進入側腦室下角，將AVM連同正常的脈絡叢以自動牽開器將之牽向外側。在病變內側沿下角的脈絡膜裂尋找來自脈絡膜前動脈的供血動脈分支，將之電凝切斷。再向後方1～2cm處可以找到來自脈絡膜後動脈的供血動脈分支，多爲1～3支，靠近病變處電凝後切斷（圖4.4.3.3.2-5）。這時AVM的大部分供血動脈已被阻斷。
（3）切除病變：沿畸形血管團周圍予以剝離，將引流靜脈予以電凝切斷，即將病變全部切除。
（4）徹底止血後常規關顱。
10.2 2.前角和體部的AVM切除術
（1）手術入路：病人仰臥，髮際內中線旁額瓣開顱，切口內側緊居中線，寬4cm，長6cm。硬腦膜“工”字形切開，翻向左右和前後四面。在額中回遠離運動區切開皮質進入前角。
（2）切除畸形血管團：進入前角後，全部前角和體部均顯露於術野之中。在體部的內側胼胝體與穹窿之間的脈絡膜裂處，電凝切斷來自脈絡膜動脈的供血，然後將畸形血管團遊離切除。如擴延至第三腦室內，需將室間孔向後切開進入第三腦室內將其切除。在前角處的AVM，多來自尾狀核頭部，需先在畸形血管團的前方和兩側電凝切斷由豆紋動脈內側組和一些穿支來的供血動脈，有時亦可由脈絡膜前動脈的分支供血，需將其一一電凝切斷，最後將病變切除。
10.3 3.體部與三角區內側的AVM切除術
（1）手術入路：病人取半坐位，頭前曲，使頂骨中線居最高點。做偏一側的頂部骨瓣，內側越過中線（圖4.4.3.3.2-6）。內側骨孔置於矢狀中線對側，後部骨孔靠近人字縫。
硬腦膜瓣翻向矢狀竇。在大腦鐮與頂葉之間將大腦半球牽向外側，取縱裂間入路直達胼胝體壓部。有時到此即可看到AVM。當AVM完全在側腦室的底部或側壁時，必須將胼胝體切開方能見到。
（2）畸形血管團切除：此部位AVM的供血動脈最多的是脈絡膜後動脈和脈絡膜前動脈，亦有胼周動脈後部和大腦後動脈的穿支。引流靜脈主要是向中線入大腦內靜脈、基底靜脈和大腦大靜脈。將胼胝體壓部切開後即進入側腦室三角區，亦可經扣帶回切開進入側腦室。此時可觀察到AVM的全貌（圖4.4.3.3.2-7）。沿病變周圍解剖遊離，特別在病變下方和內側的供血動脈要一一電凝切斷，最後將病變切除。
11 術中注意要點
1.在阻斷供血動脈時，一定要在確認系走向畸形血管團的動脈後方可夾閉，避免將走向其他重要神經結構的血管分支夾閉。
2.手術主要步驟是在腦室內進行，操作必須輕柔，注意避免過多的損傷室管膜，術中要防止出血流散到腦室內。術終前應用等滲鹽水反覆沖洗腦室，直到證實止血徹底爲止。
12 術後處理
1.開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予牀頭抬高20°～30°，以利於頭部血液迴流，減輕水腫反應。
手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料溼時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。
術後24～48h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，爲術後一大禁忌。吞嚥障礙病人，食物易誤吸入氣管，引起窒息或吸入性肺炎，必須在完全清醒後，試行少量進食，證明無問題時方可進食。
應行腦血管造影複查。
2.術後應行腦室持續引流。