2 註解
顯微技術應用於鼻部手術,自60年代始。1978年belal較詳細地介紹了顯微技術在鼻部疾病診斷及手術中的應用,並強調鼻部手術均應使用顯微鏡;國內直至1981年才見系統報告。目前,顯微手術已用於下列鼻部手術:
3 手術圖解
圖1 上頜竇前壁切除鑽頭
圖2 上頜竇自動拉鉤
圖3 篩竇開放鉗
圖4 鼻腔自動張開器
圖5 長葉窺鼻器
圖6 擴大上頜竇前壁
圖7 進入篩竇
⑴示手術區 ⑵示進入方向
⒊鼻部異物(特別是位於鼻竇深部的小異物)。
⒋翼管神經切斷術。
⒎鼻中隔矯正術。
在鼻部手術中運用顯微技術,較肉眼手術是一個進步,尤能顯示以下優點:
⒉顯示病變清晰,切除能較徹底。
⒊異物容易被辨認、發現。
⒋可接示教鏡及攝象裝置。方便教學、科研、學術交流及資料保存。
5 手術器械
除鼻息肉及上頜竇常規手術器械外,尚需:手術顯微鏡(物鏡焦距300mm,放大倍數6倍左右,連示教鏡)、手搖鑽(連圓形骨壁切除鑽頭,圖1)、上頜竇自動拉鉤(圖2)、篩竇開放鉗(平頭及翹頭)(圖3)、蝶竇咬骨鉗、骨科用髓核鉗、骨科用椎板咬骨鉗(頭部2.5mm)、鼻腔自動張開器(圖4),及粗、細吸引管各一根。
8 手術方法
⒈仰臥位,墊肩,頭輕度後仰,上身抬高約10°
⑴切口稍長,以便置入自動拉鉤(由乳突術張開器改制,向上一側拉鉤齒改爲長4cm、寬2cm的弧形金屬薄板。
⑵上頜竇前壁尖牙窩部位骨質不是用鑿鑿去,而由裝有特製直徑1.2cm環形帶齒之圓鑽頭的手搖鑽取出骨片保留,以備手術結束前重新置入。
⑶前壁骨片取除後,再以乳突咬骨鉗將開口向內上方擴大(圖5),以利顯微鏡下手術野的暴露。
⒊完成開孔後置入上頜竇自動拉鉤,爲加大張開力量,在置入自動拉鉤後,兩葉間可插入窺鼻器幫助張開至手術野達到充分暴露止。
⒌在顯微鏡下,進一步清理上頜竇內病變組織後,用長頸篩竇咬鉗擴大上頜竇自然竇口並向後上方咬破粘膜及骨壁,進入篩竇(圖6),此時一般可見有粘膿液體液出或有小息肉拉出,用椎板咬骨鉗及蝶竇咬骨鉗或髓核鉗逐步擴大開口,切除篩竇氣房及其中之病變組織,並用吸引器隨時吸去分泌物、血液及小塊息肉,以保持手術野的清晰。一般篩房骨壁及其中小息肉薄而脆,在顯微鏡明視下,咬鉗輕輕用力,在氣房引導下順勢推進,邊吸引邊咬,切忌用鉗盲目深入,用力大塊咬取。直至將篩房及息肉組織全部清除,見到較硬而光滑的篩竇周圍骨壁。前上方的前組篩竇因顯微鏡角度關係,暴露欠佳,可令患者頭稍後仰,如仍不能暴露,可待以後改行鼻內進路補充切除。
⒍在篩竇切除過程中,相當於上頜竇內側壁中段部位中鼻道的粘膜可能被部分咬破,有時中道內的息肉及棉片也會從破口中拉出,這說明篩竇腔已與鼻腔相通,爲了便於術後充分引流,可自破口切開中道粘膜,使之翻貼於篩竇腔;若粘膜已不成片,亦可將殘餘粘膜咬除或切除,以免影響竇內引流。
⒎調整顯微鏡焦距,將顯微鏡頭轉至鼻腔,用長葉窺鼻器或鼻腔自動張開器暴露鼻腔,以息肉鉗或篩竇開放鉗將鼻內殘餘息肉切除乾淨(圖7),使中鼻道與篩竇腔相通。若有殘餘的前組篩房,亦可用翹頭的篩竇開放鉗去除之。如中鼻甲息變、嗅裂狹小,可作中鼻甲部分切除。檢查無明顯出血或息肉及病變組織殘留後,鼻內及上頜竇腔填以浸有林可黴素及地塞米松溶液(各一支加生理鹽水至10ml)的明膠海綿,並把原先取下的圓形骨片蓋回上頜竇前壁。
⒏縫合切口。