4 概述
兒童骨腫瘤包括原發性和繼發性骨腫瘤，原發性骨腫瘤指原發於骨組織的良性骨腫瘤、惡性骨腫瘤和瘤樣病變；繼發性骨腫瘤指其他器官惡性腫瘤轉移到骨組織的腫瘤（圖12.33.1-0-1～12.33.1-0-6）。臨牀上以良性骨腫瘤和瘤樣病變較爲多見。而惡性骨腫瘤中，骨肉瘤最爲多見。近年來由於外科技術的進步，骨腫瘤外科分期系統的建立和手術前後輔助化療的廣泛應用，使骨腫瘤的外科治療效果顯著提高，2年無瘤存活率已由30%提高到80%左右。而且已不再把截肢術作爲治療惡性骨腫瘤的首選方法，許多學者推崇採用局部廣泛或局部根治性骨腫瘤切除和保留肢體的手術，即通過外科手術切除腫瘤病竈，同時應用輔助化療消除已發生的顯微轉移病竈。
8 麻醉和體位
上肢位於肘關節以下的腫瘤可用臂叢神經阻滯麻醉，肘關節以上者採用全身麻醉；骨盆和下肢腫瘤採用硬膜外腔阻滯麻醉；頸肩部腫瘤或年幼兒童宜用全身麻醉。
體位應根據腫瘤部位確定。因兒童上述腫瘤多位於肱骨近端和脛骨，故以肱骨近端骨囊腫爲例，介紹刮除和植骨術的方法。病兒取仰臥位，肩部墊高，上肢置於胸前。
局部解剖見示意圖（圖12.33.1-1，12.33.1-2）。
9 手術步驟
9.1 1.切口
於肩部內側做一弧形切口，以喙突爲標誌，向外上延長至肩鎖關節，再向下沿三角肌前緣至該肌中下1/3處。切開皮膚和深筋膜，將皮瓣向兩側適當遊離並牽開，注意保護三角肌與胸大肌聯合處的頭靜脈。再於三角肌前緣外側0.5cm處沿肌纖維方向切開三角肌，保留一窄條三角肌纖維與頭靜脈相連，可以避免分離三角肌時損傷頭靜脈（圖12.33.1-3～12.33.1-6）。
9.2 2.顯露肱骨幹骺端
鈍性分離三角肌並將其拉向外側，再將三角肌纖維條、頭靜脈和胸大肌牽向內側，以顯露肱骨幹骺端和肱二頭肌長頭。於肱二頭肌長頭外側1cm處，縱行切開肱骨骨膜（圖12.33.1-7）。
9.3 3.開窗進入病竈
切開骨膜後，沿皮瓣方向做骨膜下剝離。先在腫瘤區骨皮質表面設計一卵圓形開窗標記線，然後沿此標記線連續鑽孔，再用骨刀沿骨孔切骨並將遊離的骨皮質掀起，便可顯露髓腔病竈。如系單純性骨囊腫，可見黃色液體涌出。如病竈顯露不充分，則用咬骨鉗去除骨窗邊緣的骨皮質（圖12.33.1-8）。
9.4 4.刮除病變
先用刮匙刮除囊壁的纖維組織並留做病理標本，再用窄的弧形骨刀去除囊腔中硬化的骨嵴及反應性硬化骨組織，務求徹底。
9.5 5.植骨和縫合切口
用生理鹽水沖洗骨腔後，填入紗布暫時止血。有時可用雙極電刀燒灼囊腔壁，以更徹底地消滅囊壁組織。然後將異體骨或自體骨剪成細條填入骨腔，並注意使植骨條彼此緊密接觸。最後分層縫合，閉合皮膚切口。切口內放置橡皮引流條。
10 術中注意要點
1.在顯露肱骨近端時，應注意不要損傷頭靜脈，因此可在頭靜脈外側保留0.5cm寬的三角肌纖維，但不可過寬。因該肌纖維已失去神經支配，日後將纖維化失去作用。
2.爲避免開窗位置不當，可先切開一窄條骨皮質，顯露病變後再根據需要進行擴大。
3.由於兒童肱骨近端骨囊腫多與骨生長板接近，因此在其近端操作時，注意不要刮除過多的骨組織，避免損傷骨生長板，否則會導致肱骨近端發育障礙。