1 概述
氟牙症（dental fluorosis）又稱氟斑牙（mottled enamel）或斑釉牙，是由患者在牙齒發育形成時期從飲水、食物、空氣中攝入過量的氟所引起的牙釉質發育不全。氟牙症受累的牙齒表現爲牙釉質顏色的改變，攝入的氟越多，顏色改變越明顯。氟牙症爲慢性氟中毒病早期最常見而突出的症狀。
氟牙症受累人羣具有一定的地域性，常發生於高氟區出生和成長的人羣或是6歲以前定居於高氟區的個人。氟牙症在世界各國均有報告，我國氟牙症流行區很多，東北、內蒙、寧夏、陝西、山西、甘肅、河北、山東、貴州、福建等地都有慢性氟中毒區。
嚴重的慢性氟中毒患者，可有骨骼的增殖性變化，骨膜、韌帶等均可鈣化，從而產生腰、腿和全身關節症狀。急性中毒症狀爲噁心、嘔吐、腹瀉等。由於血鈣與氟結合，形成不溶性的氟化鈣，可引起肌痙攣、虛脫和呼吸困難，以致死亡。氟中毒病關係人民健康，嚴重者同時患氟骨症，應引起高度重視。
8 病因
1931年Churchill首先肯定水中氟含量過高是氟牙症的病因。同年Smith用氟化物作大鼠試驗，證明氟含量過高可產生氟牙症。一般認爲水中含氟量以1mg/L（1ppm）爲宜，該濃度能有效防齲，又不致發生氟牙症。但個體因素及其他生活條件，對氟的感受性也有一定差異。飲用水是攝入氟的一個最大來源，水氟攝入是按：①人的年齡；②氣候條件；③飲食習慣而綜合決定的。水氟的最適濃度主要又取決於當地的年平均最高氣溫，美國爲0.7～1.2mg/L；廣州約爲0.7mg/L。我國地域遼闊，南北氣溫相差甚大，因此不能只有一個適宜濃度，故我國現行水質標準氟濃度爲0.5～1mg/L應是適宜的。
食物中氟化物的吸收，取決於食物中無機氟化物的溶解度，以及鈣的含量。如果加入鈣的化合物，則氟的吸收就顯著減少。動物實驗證實：充分的維生素A、D和適量的鈣、磷，可減輕氟對機體的損害。這說明水氟含量過高，並不是造成氟牙症的惟一原因，因爲水中含氟量稍高的地區，也不是人人皆罹患氟牙症。
另外，能否發生氟牙症還取決於過多氟進入人體的時機。氟主要損害釉質發育期牙胚的成釉細胞，因此，過多的氟只有在牙齒發育礦化期進入機體，才能發生氟牙症。若在6、7歲之前，長期居住在飲水中含水氟量高的流行區，即使日後遷往他處，也不能避免以後萌出的恆牙受累，反之，如7歲後才遷入高氟區者，則不出現氟牙症。
9 發病機制
過量的氟影響發育中的成釉細胞，使細胞功能發生改變；氟對釉質基質有影響，使釉質蛋白分解酶的活性降低，釉質蛋白瀦留，從而間接影響釉質晶體的形成。另外，氟能直接影響釉質晶體的形成。釉質的礦化是無機鈣、磷在釉質基質上形成羥磷灰石晶體，一旦體液中焦磷酸鹽佔據晶格上磷酸根位置，釉質礦化就停止。鹼性磷酸酶能水解焦磷酸鹽，保證釉質礦化正常進行。當局部氟濃度增高時，抑制鹼性磷酸酶的活力，使焦磷酸鹽濃度升高，從而引起釉質發育不良，礦化不全。
衆所周知，鹼性磷酸酶可以水解多種膦酸酯，在骨、牙代謝中提供無機磷，作爲骨鹽形成的原料。當氟濃度增高時，可抑制鹼性磷酸酶的活力，而造成釉質發育不良、礦化不全和骨質變脆的骨骼疾患，結果是柱間質礦化不良和釉柱的過度礦化。這種情況在表層的釉質更顯著，表層釉質含氟量是深層釉質的10倍左右。所以氟牙症表層釉質呈多孔性，易於吸附外來色素，如錳、鐵化合物而產生氟斑。重型氟牙症的微孔量可達10%～25%。位於釉柱間，並沿橫紋分佈。如果這種多孔性所佔的體積大，釉質表面就會塌陷，形成窩狀釉質發育不全。
10 氟牙症的臨牀表現
10.1 表現一
氟牙症臨牀表現的特點是在同一時期萌出的釉質上有白堊色到褐色的斑塊，嚴重者還併發釉質的實質缺損。臨牀上常按其輕、中、重度而分爲白堊型（輕度）、着色型（中度）和缺損型（重度）3種類型。
（1）白堊型：少數氟牙症釉質表面有白堊狀斑塊，但仍保持堅硬而有光澤。
（2）着色型：多數氟牙症牙齒表面有白堊到黃堊或暗棕色的斑塊，以上前牙最明顯，但仍保持牙齒的光滑堅硬，無實質缺損。
（3）缺損型：氟牙症的多數或全口牙均出現黃褐或暗棕色的斑塊，同時有點、線或窩狀凹陷，牙面失去光澤，凹陷內均有較深着色。
10.2 表現二
氟牙症多見於恆牙，發生在乳牙者甚少，程度亦較輕。這是由於乳牙的發生分別在胚胎期和乳嬰期，而胎盤對氟有一定的屏障作用。因此，氟牙症一般見於恆牙，但如氟攝入量過多，超過其篩選功能的限度時，也能不規則地表現在乳牙上。
10.3 表現三
10.4 表現四
嚴重的慢性氟中毒患者，可有骨骼的增殖性變化，骨膜、韌帶等均可鈣化，從而產生腰、腿和全身關節症狀。急性中毒症狀爲噁心、嘔吐、腹瀉等。由於血鈣與氟結合，形成不溶性的氟化鈣，可引起肌痙攣、虛脫和呼吸困難，以致死亡。
氟牙症指數：根據Dean分類法，對某地區受檢者的病損程度確定一個相應的等級，並用數字來表示該受檢者所屬等級，然後在分別計數的基礎上，計算該地區羣體的氟牙症指數（dentalflurosisindex，DFI）。計算公式如下：
DFI＝82.5/110＝0.75
Dean指出：作爲公共衛生管理指導，氟牙症指數是0.4或小於0.4時，無氟中毒問題；但當指數高於0.6時，就構成了一個值得注意的公共衛生問題。
11 氟牙症的併發症
氟牙症爲慢性氟中毒病早期最常見而突出的症狀。嚴重的慢性氟中毒患者，可有骨骼的增殖性變化，骨膜、韌帶等均可鈣化，從而產生腰、腿和全身關節症狀。急性中毒症狀爲噁心、嘔吐、腹瀉等。由於血鈣與氟結合，形成不溶性的氟化鈣，可引起肌痙攣、虛脫和呼吸困難，以致死亡。
13 鑑別診斷
1.釉質發育不全的白堊色斑的邊界比較明確，而且其紋線與釉質的生長發育線相平行吻合；氟牙症爲長期性的損傷，故其斑塊呈散在的雲霧狀，邊界不明確，並與生長發育線不相吻合。
14 氟牙症的治療
最理想的預防方法是選擇新的含氟量適宜的水源，或分別應用活性礬土（Al2O3）或藥用炭以去除水源中過量的氟，但後者費用昂貴，難以推廣。對已形成的氟牙症可用以下方法處理：
14.1 脫色法
亦稱磨除、酸蝕塗層法，適用於無實質性缺損的氟牙症。此法簡便、快捷，一次完成，效果佳。具體步驟如下：
（1）潔治氟牙症患牙。
（2）選擇精細的尖形金剛石牙鑽，牙鑽粒度愈細愈好，以減少牙面粗糙度，從近中至遠中，也可由遠中至近中，沿切緣至頸部。邊磨削邊滴水，在保持溼潤條件下均勻磨除染色層約0.1～0.2mm。磨除時注意牙外形，不宜在着色斑塊區加深而留下凹痕，有條件時可用氣渦輪機。磨畢，用流水衝淨。
（3）氟牙症患牙隔溼，擦乾牙面，用35%磷酸塗擦3min，流水沖洗乾淨，氣槍吹乾牙面。齦緣塗凡士林。也可在杯狀小碟內配製脫色液，其成分比例是：36%鹽酸5滴，30%過氧化氫液5滴，麻醉用乙醚1滴，用不鏽鋼針攪勻備用。用浸有上述脫色液的小棉球或棉籤塗抹着色部位5～10分鐘，流水沖洗乾淨。
（4）塗粘結劑，吹至薄層，用可見光固化燈照40sec固化。
（5）用乙醇拭去厭氧層，牙面平滑，且有光澤。
由於氟牙症色素位置較淺，而且又屬外源性染色，其爲錳或鐵的化合物，故用磨除色素加酸蝕、漂白法效果良好。雖然表層損失約50～150μm，但釉質損失後，露出的脫礦表面可自然再礦化。輕、中度着色病變在釉質外層1/4～1/3處，色素在釉質外層最深，向內層逐漸變淺或不染色。用掃描電鏡觀察，輕、中度氟牙症，釉質呈魚鱗狀、麻點狀、岩層狀和蜂窩狀4種圖像。實驗證明：磨除0.1～0.2mm色素層後，經酸蝕、塗粘結劑，浸於再礦化液中，則可觀察到在酸蝕牙面上，有薄層或較厚的粘結劑，粘結劑可滲入牙釉質，表層有礦化物的沉積，光滑平整。
14.2 複合樹脂修復法
適用於有實質缺損的氟牙症患牙。具體步驟如下：
（1）應磨去脣側着色或疏鬆的釉質，厚度一般在0.3～0.5mm。
（2）酸蝕氟牙症患牙：在隔溼條件下，以專用小毛刷蘸35%～55%磷酸均勻塗擦牙面1分鐘。酸蝕時間不宜過長，否則形成一層難溶的反應物；況且過長時間的酸蝕，可嚴重破壞釉質正常結構，並不增加固位。應注意：酸處理劑不可流入齦溝。酸蝕後要用蒸餾水或流水反覆沖洗，洗淨酸液和鈣鹽碎屑；在此過程中患者切勿漱口，最後再用不含油霧的壓縮空氣吹乾牙面，牙面此時呈白堊色或灰白色。
（3）塗粘結劑：用小毛刷蘸粘結劑塗於酸蝕後的牙面上，用氣槍輕吹，使之均勻，且不宜厚，否則，體積收縮，熱膨脹係數大，機械性能低，反造成粘結失敗。以可見光照射20sec後，可使粘結劑初步固化。
（4）修復：根據氟牙症患者年齡、面色和鄰牙顏色等選定材料，在自然光下比色；取適當的複合樹脂，用手指、不鏽鋼雕塑刀成形，推壓在所需部位，不能超出牙切緣，頸端止於齦緣，不能深入齦溝和蓋在牙齦上，推壓的複合樹脂不能有氣泡。待塑形滿意後，根據材料的厚度和顏色類別，用可見光照射40～60sec使之固化。導光棒尖端與材料的距離愈近愈好，一般不超過1mm。根據各牙形態雕塑成形，要有整體觀念。例如牙冠過短雕塑時，牙近、遠中稍薄，中央部相對突些，顯得牙變長，更增添美觀。
（5）修整拋光：樹脂表層因厭氧而有一層發粘厭氧層，表面必須磨除、拋光。用脫色紙作正中、前伸、側向咬合，檢查有否早接觸。如有，用金剛砂牙鑽磨除之，並可適當減少牙接觸，減輕咬合力。磨、拋光是極精細的工作，要求高，難度大，大約花費整個操作時間的1/3強。較理想器械爲精細金剛砂牙鑽、白細砂石、粒度粗細不一的含鋁軟塑料盤片。操作原則從粗到細，在滴水下進行，磨速約1000r/min，最後用橡皮磨杯或布輪蘸極細磨料拋光。拋光後樹脂折光率一致，表面極光滑，不易沾污、沉積菌斑，猶如一件精美的工藝品。要注意脣面的形態和咬合關係。消除早接觸，去除齦緣多餘材料，可使用錐形金剛石牙鑽麻削或軟形金鋼砂片作修整。金鋼石牙鑽和麻光片有粗細之分，一般修整拋光的順序是：粗修→細修→精修→細拋光→精拋光。
樹脂塗層修復物要精心愛護和保養，以延長其使用年限。平時保持口腔清潔，刷牙時用軟毛牙刷以減少樹脂磨耗，防止齦炎發生。少食用濃茶、咖啡、醋等易染色飲料和食品。注意不能咬硬物，牙切緣處最易折斷脫落。此外每年應定期檢查，以觀察色澤、磨耗、口腔清潔等情況，並根據情況進一步處理。
市場上覆合樹脂種類很多，其性能和使用方法亦有差異，術者使用前應仔細閱讀各廠的新產品介紹，然後按規定使用，這樣才能得到良好的效果。