3 概述
哮喘持續狀態是指嚴重哮喘發作持續在24小時以上的狀態。發作時病人張口呼吸並大量出汗，呈端坐呼吸，發紺明顯，如病情不能控制，甚至可出現呼吸、循環衰竭。治療應靜脈給予茶鹼、β2受體激動劑、糖皮質激素，並以充足補液、糾正酸鹼失衡、進行氧療等，若不及時處理則預後差。
哮喘持續狀態是常規治療無效的嚴重哮喘發作，持續時間一般在12h以上。哮喘持續狀態並不是一個獨立的哮喘類型，而是它的病生理改變較嚴重，如果對其嚴重性估計不足或治療措施不適當常有死亡的危險。患者的臨牀表現爲：患者不能平臥、心情焦躁、煩躁不安、大汗淋漓、講話不連貫、呼吸＞30 次/min、胸廓飽滿、運動幅度下降、輔助呼吸肌參與工作（胸鎖乳突肌收縮、叄凹徵）、心率＞120 次/min，常出現奇脈（＞25mmHg），可出現成人的PEF 低於本人最佳值的60%或＜100L/min，PaO2＜60mmHg、PaCO2＞45mmHg、血pH 下降，X 線表現爲肺充氣過度、氣胸或縱隔氣。
4 疾病別名
重症哮喘,severe acute intractable asthma
6 疾病分類
呼吸內科
7 疾病描述
哮喘持續狀態指的是常規治療無效的嚴重哮喘發作，持續時間一般在12h以上。哮喘持續狀態並不是一個獨立的哮喘類型，而是它的病生理改變較嚴重，如果對其嚴重性估計不足或治療措施不適當常有死亡的危險。死於哮喘的屍檢資料表明，最顯着的異常是肺的過度膨脹，此乃由於瀰漫的氣道阻塞引起空氣滯留所致。氣道內有廣泛的黏液栓，此黏液栓由黏液、脫落的上皮細胞和炎症細胞所組成，有時形成小支氣管及其分支的管型。氣道壁增厚，有大量的嗜伊紅細胞浸潤，平滑肌和黏膜下腺體肥厚和增生。
瀰漫性氣道狹窄所帶來的生理改變是，最大呼氣流速減低、氣道阻力增加和肺容積增加。肺容積的增加其主要原因是狹窄周圍氣道的提前關閉，因而呼氣延長，在吸氣開始時肺泡內的氣體尚未完全排出，呼氣末肺泡內呈正壓，這種現象稱爲“內源性PEEP”“auto PEEP”，其結果是功能殘氣量增加。功能殘氣量和氣道阻力的增加使肺泡壓逐漸加大，有時肺泡破裂而出現氣胸和縱隔氣腫。肺的過度膨脹使膈肌處於低平位置，膈肌活動在不利的機械位置上常常收縮無力，因而不得不動用副呼吸肌參與呼吸活動。此外，通氣分佈實驗表明，嚴重哮喘發作時，氣道通氣分佈極不均勻，這種不均勻的通氣勢必造成通氣/血流比例不均勻，既可引起高V/D 區域；也可引起低V/D 區域。前者導致生理無效腔擴大（往往由於過度充氣的肺區域使血管受壓血流減少）；後者導致肺內分流和低氧血癥。哮喘持續狀態對循環系統的影響主要與胸腔內壓增高和肺過度膨脹有關。用力呼氣時胸膜腔內壓明顯增加，右心回心血量減少，而吸氣期形成的巨大負壓又使右心回心血量明顯增加，右室充盈增加，室間隔右左移，使舒張期左室充盈不全，這樣，胸內壓在呼氣與吸氣過程中的大幅度變化而引起奇脈。此外，肺泡壓的升高使肺小血管受壓，爲了維持肺循環，肺動脈壓必須高於肺泡壓，因此肺動脈升高，右室負荷過重。重度哮喘患者的肺泡和動脈二氧化碳分壓呈特徵性地低於正常，說明維持呼吸的驅動力明顯增加，試圖利用通氣的增加來抵償肺泡-動脈氧壓差加大所致的低氧血癥。因此，肺泡過度通氣是哮喘急性發作的典型表現。當出現PC02升高，甚至正常的PC02均提示嚴重的氣道阻塞、呼吸肌疲勞或全身疲勞，需要採取緊急措施。
乳酸性酸中毒常在哮喘或哮喘持續狀態時出現，預示呼吸肌疲勞的發生與發展，還提示嚴重的呼衰的出現。乳酸水平的增高系由於：①周圍組織缺氧；②呼吸肌負荷過重，呼吸肌內乳酸的產生增多。除乳酸升高以外，肌酸磷酸激酶活性升高也是呼吸肌劇烈活動的代謝標誌。哮喘持續狀態常有兩者的同時升高。哮喘持續狀態的主要表現是呼吸急促，多數患者只能單音吐字，心動過速、肺過度充氣、哮鳴、輔助呼吸肌收縮、奇脈和出汗。診斷哮喘持續狀態需排除心源性哮喘、COPD、上呼吸道梗阻或異物以及肺栓塞。測定氣道阻塞程度最客觀的指標是：PEFR 和（或）FEV1。提示哮喘危重的臨牀指徵是，充分藥物治療下病情仍惡化；呼吸困難影響了睡眠和說話；輔助呼吸肌收縮；神志改變；氣胸或縱隔氣腫；脈率＞120 次/min；呼吸頻率＞30 次/min；奇脈＞2.4kPa（18mmHg）；FEV1＞0.5L； FVC＜1L；PEFR＜120L/min；PO2＜8.66kPa （65mmHg）；PCO2高於正常。
8 症狀體徵
哮喘持續狀態患者的臨牀表現爲：患者不能平臥、心情焦躁、煩躁不安、大汗淋漓、講話不連貫、呼吸＞30 次/min、胸廓飽滿、運動幅度下降、輔助呼吸肌參與工作（胸鎖乳突肌收縮、叄凹徵）、心率＞120 次/min，常出現奇脈（＞25mmHg），可出現成人的PEF 低於本人最佳值的60%或＜100L/min，PaO2＜60mmHg、PaCO2＞45mmHg、血pH 下降，X 線表現爲肺充氣過度、氣胸或縱隔氣，心電圖可呈肺性P 波、電軸右偏、竇性心動過速。病情更危重者嗜睡或意識模糊、胸腹呈矛盾運動（膈肌疲勞）、哮鳴音可從明顯變爲消失。多數哮喘患者的肺功能是在幾天內逐漸惡化的，但也有少數患者的哮喘急性發作病情演變迅速，在幾分鐘到數小時內即可出現呼吸、循環衰竭危象。因此有人將發生急性呼吸衰竭的哮喘分成兩類，即急性嚴重哮喘和急性窒息性哮喘，見表1。
9 疾病病因
大致可分爲：
1.遺傳因素 哮喘是一種具有複雜性狀的，具多基因遺傳傾向的疾病。其特徵爲①外顯不全，②遺傳異質化，③多基因遺傳，④協同作用。這些就導致在一個羣體中發現的遺傳連鎖有相關，而在另一個不同的羣體中則不能發現。哮喘遺傳學協作研究組 （CSGA）研究了3 個種族共140 個家系，採用360 個常染色體上短小串聯重複多態性遺傳標記進行全基因組掃描。將哮喘候選基因粗略定位於5p15；5q23-31；6p21-23；11q13； 12q14-24.2；13q21.3；14q11.2-13；17p11.1q11.2；19q13.4；21q21和2q33。這些遺傳學所鑑定的染色體區域可能含有的哮喘遺傳易感基因大致分3類：①決定變態反應性疾病易感的HLA-Ⅱ類分子基因遺傳多態性（如6p21-23）；②T 細胞受體（TcR）高度多樣性與特異性IgE（如14q11.2）；③決定IgE 調節及哮喘特徵性氣道炎症發生發展的細胞因子基因及藥物相關基因 （如11q13，5q31-33） 。5q31-33 區域內含有包括細胞因子簇（IL-3，IL-4，IL-9，IL-13，GM-CSF）、β2 腎上腺素能受體、淋巴細胞糖皮質激素受體（GRL）、白叄烯C4 合成酶（LTC4S）等多個與哮喘發病相關的候選基因。這些基因對IgE 調節以及對哮喘的炎症發生發展很重要，因此5q31-33 又被稱爲“細胞因子基因簇”。
上述染色體區域的鑑定無一顯示有與1 個以上種族人羣存在連鎖的證據，表明特異性哮喘易感基因只有相對重要性，同時也表明環境因素或調節基因在疾病表達方面，對於不同的種族可能存在差異。同時提示哮喘和特應症具有不同的分子遺傳基礎。這些遺傳學染色體區域很大，平均含＞20Mb 的DNA 和數千個基因。且目前由於標本量的限制，許多結果不能被重複。可見，尋找並鑑定哮喘相關基因還有大量的工作要做。
（1）室內變應原：屋蟎是最常見的，危害最大的室內變應原，是哮喘在世界範圍內的重要發病因素。常見的有4 種：屋塵蟎，粉塵蟎，宇塵蟎和多毛蟎。90%以上蟎類存在屋塵中，屋塵蟎是持續潮溼氣候最主要的蟎蟲。主要抗原爲DerpI和DerpⅡ，主要成分爲半胱氨酸蛋白酶或酪氨酸蛋白酶。家中飼養寵物如貓、狗、鳥釋放變應原在它們的皮毛、唾液、尿液與糞便等分泌物裏。貓是這些動物中最重要的致敏者，其主要變應原成分feldl，存在貓的皮毛及皮脂分泌物中，是引起哮喘急性發作的主要危險因子。蟑螂爲亞洲國家常見的室內變應原；與哮喘有關的常見蟑螂爲美洲大蠊、德國小蠊、東方小蠊和黑胸大蠊，其中以黑胸大蠊在我國最爲常見。真菌亦是存在於室內空氣中的變應原之一，特別是在陰暗、潮溼以及通風不良的地方，常見爲青黴、麴黴、交鏈孢黴、分支孢子菌和念珠菌等。其中鏈格孢黴（Alternaria）已被確認爲致哮喘的危險因子。常見的室外變應原：花粉與草粉是最常見的引起哮喘發作的室外變應原。木本植物（樹花粉）常引起春季哮喘，而禾本植物的草類和莠草類花粉常引起秋季哮喘。我國東部地區主要爲豚草花粉；北部主要爲蒿草類。
（2）職業性變應原：可引起職業性哮喘常見的變應原有穀物粉、麪粉、木材、飼料、茶、咖啡豆、家蠶、鴿子、蘑菇、抗生素（青黴素、頭孢黴素）、異氰酸鹽、鄰苯二甲酸、松香、活性染料、過硫酸鹽、乙二胺等。
（3）藥物及食物添加劑：阿司匹林和一些非皮質激素類抗炎藥是藥物所致哮喘的主要變應原。水楊酸酯、防腐劑及染色劑等食物添加劑也可引起哮喘急性發作。蜂王漿口服液是我國及東南亞地區國家和地區廣泛用來作爲健康保健品的食物。目前已證實蜂王漿可引起一些病人哮喘急性發作，是由IgE 介導的變態反應。
3.促發因素
（1）大氣污染：空氣污染（SO2、NOx）可致支氣管收縮、一過性氣道反應性增高並能增強對變應原的反應。
（2）吸菸：香菸煙霧（包括被動吸菸）是戶內促發因素的主要來源，是一種重要的哮喘促發因子，特別是對於那些父母抽菸的哮喘兒童，常因吸菸引起哮喘發作。
（3）呼吸道病毒感染：呼吸道病毒感染與哮喘發作有密切關係。嬰兒支氣管病毒感染作爲哮喘發病的啓動病因尤其受到關注。呼吸道感染常見病毒有呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒，以及某些腸道病毒。與成人哮喘有關的病毒以鼻病毒和流感病毒爲主；呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒和鼻病毒則與兒童哮喘發作關係密切。合胞病毒是出生後第1 年的主要病原，在2 歲以下的感染性哮喘中佔44%，在大兒童哮喘中也有10%以上與其感染有關。有人報道：RSV 感染後的近100%的哮喘或毛細支氣管炎患者的上皮細胞有IgE 附着。因急性RSV 感染住院的兒童在10 年後，有42%發生哮
喘。
（4）圍生期胎兒的環境：妊娠9 周的胎兒胸腺已可產生T 淋巴細胞，第19～20 周，在胎兒各器官中已產生B 淋巴細胞，由於在整個妊娠期胎盤主要產生輔助性Ⅱ型T 細胞（Th2）細胞因子，因而在肺的微環境中，Th2的反應是佔優勢的，若母親已有特異性體質，又在妊娠期接觸大量的變應原（如牛奶中的乳球蛋白，雞蛋中的卵蛋白或蟎蟲的Derp I 等）或受到呼吸道病毒特別是合胞病毒的反覆
染，即可能加重其Th2調控的變態反應，以至增加出生後變態反應和哮喘發病的可能性。此外，在妊娠晚期體內攝入多價不飽和脂肪酸的數量，將影響前列腺素E的生成，對Th2細胞調控的變態反應可能有關。母親在妊娠期間吸菸肯定會影響胎兒的肺功能及日後發生喘鳴的易感性。
10 病理生理
哮喘持續狀態形成的原因較多，發生機制也較爲複雜，哮喘患者發展成爲重症哮喘的原因往往是多方面的。作爲臨牀醫生在搶救重症哮喘患者時應清醒地認識到，若要有效地控制病情，除對重症哮喘進行及時的診治外，尋找每個患者發展成重症哮喘的病因並排除是非常重要的。目前已基本明確的病因主要有以下幾點：
1.變應原或其他致喘因素持續存在 哮喘是由於支氣管黏膜感受器在特定的刺激後發生速發相及遲發相反應而引起支氣管痙攣、氣道炎症和氣道高反應性，造成呼吸道狹窄所致。如果患者持續吸入或接觸變應原或其他致喘因子（包括呼吸道感染），可導致支氣管平滑肌的持續痙攣和進行性加重的氣道炎症，上皮細胞剝脫並損傷黏膜，使黏膜充血水腫、黏液大量分泌甚至形成黏液栓，加上氣道平滑肌極度痙攣，可嚴重阻塞呼吸道，引起哮喘持續狀態而難以緩解。
2.β2 受體激動藥的應用不當和（或）抗感染治療不充分 目前已證實，哮喘是一種氣道炎症性疾病，因此抗炎藥物已被推薦爲治療哮喘的第一線藥物。然而，臨牀上許多哮喘患者長期以支氣管擴張劑爲主要治療方案，抗感染治療不充分或抗感染治療藥物使用不當，導致氣道變態反應性炎症未能有效控制，使氣道炎症日趨嚴重，氣道高反應性加劇，哮喘病情日益惡化。而且長期盲目地大量應用β2 激動藥，可使β2 受體發生下調，導致其“失敏”。在這種情況下突然停止用藥可造成氣道反應性顯着增高，從而誘發危重哮喘。
3.脫水、電解質紊亂和酸中毒 哮喘發作時，患者出汗多和張口呼吸使呼吸道丟失水分增多；吸氧治療時，加溫溼化不足；氨茶鹼等強心、利尿藥使尿量相對增加；加上患者呼吸困難，飲水較少等因素。因此，哮喘發作的患者常存在不同程度的脫水。因而造成組織脫水，痰液黏稠，形成無法咳出的黏液痰栓，廣泛阻塞中小氣道，加重呼吸困難，導致通氣功能障礙，形成低氧血癥和高碳酸血癥。同時，由於缺氧、進食少，體內酸性代謝產物增多，可合併代謝性酸中毒。在酸中毒情況下，氣道對許多平喘藥的反應性降低，進一步加重哮喘病情。
4.突然停用激素，引起“反跳現象” 某些患者因對一般平喘藥無效或因醫生治療不當，長期反覆應用糖皮質激素，使機體產生依賴性或耐受性，一旦某種原因如缺藥、手術、妊娠、消化道出血、糖尿病或治療失誤等導致突然停用糖皮質激素，可使哮喘不能控制並加劇。
5.情緒過分緊張 患者對病情的擔憂和恐懼一方面可通過皮層和自主神經反射加重支氣管痙攣和呼吸困難；另一方面晝夜不眠，使患者體力不支；此外，臨牀醫師和家屬的精神情緒也會影響患者，促使哮喘病情進一步的惡化。
6.理化因素和因子的影響 有些報道發現一些理化因素如氣溫、溼度、氣壓、空氣離子等，對某些哮喘患者可產生不同程度的影響，但迄今爲止機制不清楚。有人認爲氣候因素能影響人體的神經系統、內分泌體液中的pH 值、鉀與鈣的平衡及免疫機制等。空氣中陽離子過量也可使血液中鉀與鈣起變化，導致支氣管平滑肌收縮。
7.有嚴重併發症或伴發症 如併發氣胸、縱隔氣腫或伴發心源性哮喘發作、腎衰竭、肺栓塞或血管內血栓形成等均可使哮喘症狀加重。
11 診斷檢查
診斷：
1.根據病史，有誘發哮喘持續狀態的因素。
2.臨牀表現，發作性嚴重呼吸困難持續24h 以上，並出現意識障礙、發紺明顯，有嚴重的吸氣性叄凹徵，哮喘音、呼吸音減弱或消失，血壓下降等，加之心電圖、肺功能異常即可診斷。
12 鑑別診斷
哮喘患者不一定表現有喘鳴的體徵，反之，有喘鳴及呼吸困難，未必診爲哮喘，需與以下疾病作鑑別。
1.心源性哮喘 早期左心功能不全常出現夜間發作性呼吸困難，伴有呼氣性喘鳴時症狀酷似支氣管哮喘。此類病人常有明顯心臟病史和體徵，多呈端坐呼吸，可有雙肺底瀰漫性細溼囉音等體徵，鑑別有困難時，可吸入選擇性β2 受體興奮劑作診斷性治療。
2.自發性氣胸 在慢性阻塞性肺疾病基礎上出現的氣胸，氣胸體徵常不明顯，而表現爲突發性呼吸困難。部分患者出現呼氣性哮鳴（尤其是氣胸對側），臨牀上容易與哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X 線檢查以明確診斷。
3.大氣道阻塞性疾患 腫瘤、異物、炎症和先天性異常等均可引起喉、聲門、氣管或主支氣管（腔內或外壓性）阻塞，引起呼吸困難和喘鳴音。但這種喘鳴音常在某一部分特別明顯，多爲以吸氣相爲主的雙相性喘鳴音，常伴雙肺底支氣管呼吸音異常增粗。喉部檢查，X 線氣管額面斷層攝片及纖維支氣管檢查可以明確診斷。
4.外源性過敏性肺泡炎 此病可出現典型的哮喘表現，但這些病人常有變應原（枯草、鴿糞等）接觸史，X 線胸片可見瀰漫性肺間質病變呈斑片狀浸潤，血嗜酸性粒細胞顯着增高，有助於鑑別。
5.急、慢性支氣管炎 此類病人可出現喘鳴音和呼吸困難，而哮喘患者亦可以無喘鳴音而僅有發作性乾咳。臨牀上有時難以鑑別。但支氣管炎患者的症狀沒有發作性的特點。慢性支氣管炎有長期慢性咳嗽，支氣管炎咳痰一般較多，支氣管擴張劑吸入試驗或晝夜PEF 波動率測定有助於鑑別。
6.變態反應性支氣管肺麴菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis
ABPA） 常以反覆哮喘發作爲特徵，伴咳嗽，咳痰，痰多爲黏液膿性，有時伴血絲，可分離出棕黃色痰栓，常有低熱，肺部可聞哮鳴音或幹囉音，X 線檢查可見浸潤性陰影，段性肺不張，牙膏徵或指套徵（支氣管黏液栓塞），周圍血嗜酸性粒細胞明顯增高，麴菌變應原皮膚點刺可出現雙相皮膚反應（即刻及遲髮型），血清IgE 水平通常比正常人高2 倍以上。
7.胃食管反流（GER）鼻後滴漏綜合徵（PNDS） 在食管賁門弛緩症，賁門痙攣等疾病中，常出現胃或十二指腸內容物通過食管下端括約肌反流入食管的現象，反流物多呈酸性。只要有少量被吸入氣管，即可刺激上氣道感受器通過迷走神經反射性地引起支氣管痙攣，而出現咳嗽和喘鳴，有報道認爲在嚴重哮喘病人，其GER 的發生率可接近50%，說明GER 至少是使哮喘病人不斷髮作，症狀難於控制的重要誘因，對GER 進行鍼對性治療，可明顯改善哮喘症狀。鼻後滴漏綜合徵（PNDS），常見於慢性鼻竇炎，其分泌物常在患者平臥時通過後鼻道進入氣管，可引起類似哮喘的咳嗽和喘鳴症狀，同時也是部分哮喘患者反覆發作及療效不佳的重要因素。
13 治療方案
（1）氧療：哮喘持續狀態常有不同程度的低氧血癥存在，因此原則上都應吸氧。吸氧流量爲1～3L/min，吸氧濃度一般不超過40%。此外，爲避免氣道乾燥，吸入的氧氣應儘量溫暖溼潤。
（2）β受體激動藥：對於重症哮喘患者不宜經口服或直接經定量氣霧劑（MDI）給藥 ,因爲此時患者無法深吸氣、屏氣，也不能協調噴藥與呼吸同步。可供選擇的給藥方式包括：
①持續霧化吸入：以高流量氧氣（或壓縮空氣）爲動力，霧化吸入β2 受體激動藥。一般情況下，成人每次霧化吸入沙丁胺醇或特布他林霧化溶液1～2ml，12 歲以下兒童減半，在第1 個小時內每隔20min 重複1 次。中高檔呼吸機一般配備可進行霧化吸入的裝置，故對於插管的危重患者，霧化吸入也可經呼吸機相連的管道給藥。
②藉助儲霧罐使用MDI：給予β2 受體激動藥，每次2 噴，必要時在第1 個小時內每隔20min 可重複一次。
③靜脈或皮下給藥：沙丁胺醇0.5mg（或特布他林0.25mg）皮下注射，以後再將沙丁胺醇1mg 加入100ml 液體內緩慢滴注（每分鐘約2～8μg）。無心血管疾病的年輕患者可皮下注射1∶1000 腎上腺素0.3ml，1h 後可重複注射1 次。注意：高齡患者、患有嚴重高血壓病、心律失常的患者或成人心率超過140 次/min 時
一旦確診患者爲重症哮喘，就應在應用支氣管擴張劑的同時，及時足量從靜脈快速給予糖皮質激素，常用琥珀酸氫化可的松每天200～400mg 稀釋後靜脈注射，或甲潑尼龍每天100～300mg，也可用地塞米松5～10mg 靜脈注射，每6 小時可重複一次。待病情控制和緩解後再逐漸減量。
（3）靜脈給予氨茶鹼：首劑氨茶鹼0.25g 加入100ml 葡萄糖液中靜滴或靜推（不少於20min），繼而以0.5～0.8mg/（kg?h）的速度作靜脈持續滴注，建議成人每天氨茶鹼總量不超過1g。對於老年人、幼兒及肝腎功能障礙、甲亢或同時使用西咪替丁、喹諾酮或大環內酯類抗生素等藥物者，應監測氨茶鹼血藥濃度。
（4）抗膽鹼能藥物：吸入抗膽鹼能藥物，如異丙託溴銨（溴化異丙託品），可阻斷節後迷走神經傳出支，通過降低迷走神經張力而舒張支氣管，其擴張支氣管的作用較β2 受體激動藥弱，起效也較緩慢，但不良反應很少。可與β2 受體激動藥聯合吸入治療，使支氣管擴張作用增強並持久。尤其適用於夜間哮喘及痰多的患者。可用定量吸入器 （MDI），每次2～3 噴，3 次/d，或用100～150μg/ml 的溶液3～4ml 加入霧化器持續霧化吸入。
（5）糾正脫水：哮喘持續狀態患者由於存在攝水量不足，加之過度呼吸及出汗，常存在不同程度的脫水，使氣道分泌物黏稠，痰液難以排出，影響通氣，因此補液有助於糾正脫水，稀釋痰液，防治黏液栓形成。根據心臟及脫水情況，一般每天輸液2000～3000m1。
（6）積極糾正鹼失衡和電解質紊亂：哮喘持續狀態時，由於缺氧、過度消耗和入量不足等原因易於出現代謝性酸中毒，而在酸性環境下，許多支氣管擴張劑將不能充分發揮作用，故及時糾正酸中毒非常重要。建議在pH＜7.2 時可使用鹼性藥物：每次5%碳酸氫鈉溶液150m1 靜脈滴注。如果要立即實施機械通氣，補鹼應慎重，以避免過度通氣又造成呼吸性鹼中毒。由於進食不佳和缺氧造成的胃腸道反應，患者常伴嘔吐，常出現低鉀、低氯性鹼中毒，故應予以補充。
（7）針對誘發發作的因素和併發症或伴發症進行預防及處理：如及時脫離致敏環境；對於感染導致哮喘加重的患者，應積極針對性的抗感染治療，包括使用抗生素，但抗生素的使用不能氾濫，除非有證據表明患者存在有肺部細菌性感染，否則不提倡常規使用抗生素。另外，也應對危重哮喘併發症或伴發症進行預防及處理，包括心律失常、顱內高壓、腦水腫、消化道出血等。
2.哮喘持續狀態的機械通氣治療 哮喘患者行機械通氣的絕對適應證爲心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷。一般適應證爲具有前述臨牀表現，特別是PaCO2進行性升高伴酸中毒者。凡PaCO2＞45mmHg 又具有下列情況之一者可考慮機械通氣：①以前因哮喘嚴重發作而致呼吸停止曾氣管插管者；②以往有哮喘持續狀態史，在使用糖皮質激素的情況下，此次又再發嚴重哮喘持續狀態者。
（1）非侵入性正壓通氣（NIPPV）：由於氣管插管具有一定的併發症，且氣道阻力可明顯增加，重症哮喘者應儘早應用鼻或口（鼻）面罩機械通氣。最理想的是先使用簡易呼吸囊隨患者的呼吸進行較高氧濃度的人工輔助呼吸，待患者適應，酸中毒緩解後再行呼吸機輔助通氣，則更爲安全。現提倡CPAP 聯合壓力支持通氣（PSV），也稱爲雙水平正壓通氣（BiPAP）。其方法爲：起始CPAP 水平爲O，PSV爲10cmH2O。患者逐漸適應後，調節CPAP 爲5cmH2O，以後PSV 逐步增加以達到
最大呼氣潮氣量（VT）≥7ml/kg，呼吸頻率＜25 次/min。但問題在於：①在危重哮喘，緊扣面罩，患者常覺憋氣更嚴重而不能耐受。②由於患者呼吸頻率快、焦慮煩躁，人機協調不好。③胃腸脹氣時增加胃內容物吸入的危險性。④張口呼吸時，易出現氣道分泌物乾燥。另外，面罩不利於分泌物清除。⑤不利於氣道給藥。下列情況不宜進行NIPPV：①收縮血壓＜90mmHg 或應用升壓藥物。②心電圖顯示心肌缺血或嚴重心律失常。③昏迷、抽搐或需建立人工氣道以清除分泌物。④危及生命的低氧血癥。
（2）氣管插管進行機械通氣：若經積極治療無效，患者出現極度呼吸肌疲勞、低血壓、心律失常、神志異常，應建立人工氣道。我們推薦經口氣管插管，理由是：經口插管相對容易，操作快，必要時給予鎮靜藥後再操作；經口氣管插管口徑相對較大，有利於減少阻力並便於吸痰；再者，哮喘插管上機時間一般較短，無需長期進行口腔護理。
爲避免肺過度膨脹，甚至造成氣壓傷，故目前多主張低通氣、低頻率、可允許性高碳酸血癥（PHC）的通氣策略。雖然各類文獻中並未闡明最高安全的PaCO2及最低安全的pH 範圍，但許多報告指出，PaCO280～100mmHg 及pH 值爲7.15要比由於過高的通氣壓力所造成的肺損傷更爲安全。也有學者認爲，PHC 時主要注意的應當是pH 值，而並非PaCO2的水平。呼吸機的起始設置模式以容量控制通氣（VCV）爲宜，各參數可設置爲：潮氣量8～10ml/kg，頻率10～15 次/min，每分通氣量≤115ml/kg（8～10L），呼氣末正壓（PEEP）＝0cmH2O，吸呼比1∶3。通過調整吸氣流速，或採用auto-flow 方式，在保持較合適的每分通氣量的前提下，儘可能保持吸氣末平臺＜30cmH2O。應強調PHC 是爲避免併發症的一個過渡階段，待肺過度充氣緩解，胸廓運動幅度增大，氣道壓力降低，則不必去追求允許性高碳酸血癥的應用，所以要結合不同患者及其不同階段的具體情況來妥善地應用機械通氣。
（3）鎮靜藥、肌肉鬆弛藥的應用：對危重哮喘患者在使用氣管插管或氣管切開行機械通氣時要重視鎮靜藥及肌肉鬆弛藥的應用。鎮靜藥能給患者以舒適感，防止人機對抗，降低氧耗和二氧化碳的產生。常用的鎮靜藥物有地西泮（安定）、咪達唑侖（咪唑安定）和丙泊酚（異泊酚）等。如地西泮（安定）常用劑量爲10mg靜脈注射；與地西泮（安定）比較，咪達唑侖是一種快速和相對短效的苯二氮卓類藥物，注射部位疼痛和血管刺激少，可比安定產生更舒適的催眠作用，同時產生明顯的抗焦慮作用。咪達唑侖達到中樞峯效應的時間爲2～4min，其消除半衰期約2h，多采用連續輸注給藥，先靜注負荷量0.025～0.05mg/kg 後，以1.0～2.0μg/ （kg?min）維持。患者血壓低時應慎用地西泮（安定）、咪達唑侖。丙泊酚（異泊酚）具有起效快，過程平穩，不良反應少，鎮靜水平易於調節，此外，該藥還有一定的支氣管擴張作用，用法：連續輸注給藥約50μg/（kg·min），可根據患者鎮靜狀態進行調節。有時儘管已用鎮靜藥，但人機拮抗仍未解決，造成氣道高壓，甚至PaO2 下降，此時需應用肌肉鬆弛藥，但肌肉鬆弛藥不宜時間太長，特別是在合併使用大劑量糖皮質激素治療的危重哮喘患者，以免產生甾類肌松藥綜合徵，導致撤機困難。
（4）關於機械通氣的撤離：一旦氣道阻力開始下降以及PaCO2恢復正常，鎮靜藥及肌肉鬆弛藥已撤除，症狀也明顯好轉，則應考慮撤機。
3.哮喘持續狀態的非常規治療
（1）硫酸鎂靜脈滴注：其作用機制尚未明瞭，可能與降低細胞內鈣濃度致氣道平滑肌舒張及其鎮靜作用有關。常用的方法有：
①靜注：25%硫酸鎂5ml 加入40ml 葡萄糖液中靜脈注射，20min 左右推完。
②靜滴法：25%硫酸鎂10ml 加入5%葡萄糖250m1，滴速30～40 滴/min。使用該藥時，應注意低血壓、心跳減慢的發生。
（2）吸入氦氧混合：氦氣密度較低，能使哮喘時小氣道狹窄及黏膜表面分泌物增多所引起的渦流減輕，從而減低氣道阻力，減少呼吸功、氧耗和二氧化碳產量；此外，氦能加強CO2的彌散，從而使單位時間內CO2排出量增加。已有多個研究報道，氣道插管或非氣管插管哮喘患者伴高碳酸血癥性呼吸衰竭時，在吸入氦氧混合氣（氦濃度爲60%～80%）20min 內PaCO2顯着降低，pH 增高。在治療過程中需密切監測氧濃度。
4.哮喘持續狀態的監護 重症哮喘能引起呼吸衰竭，如不及時糾正，還可併發心、腦、肝、腎等重要臟器功能衰竭，從而危及生命，此外，在插管進行機械通氣時，還應警惕出現機械通氣相關肺損傷。因此，在有條件的地方，呼吸重症監護室（RICU）是最好的搶救場所，它集中了有經驗的專科醫護人員和有關的搶救、監護設備。在重症哮喘患者牀邊進行連續、密切的生理學及病理學監測，包括及時觀察病情變化、心肺等重要臟器的功能變化以及呼吸力學參數等變化，隨時採取必要的加強治療措施，可使患者生命得到最大限度的高質量的保證和支持。
15 預後及預防
預後：對於哮喘發作前身體基礎狀況好的患者來說預後良好，而合併肺心病、嚴重肺部感染、中毒性心肌炎及伴有嚴重併發症的患者則預後不良。爲了減少因延誤治療出現嚴重的併發症，建議在醫療條件允許的情況下，插管上機宜早不宜遲，當患者出現呼吸肌疲勞的跡象，估計PaCO2開始超過患者基礎PaCO2值時，就準備插管上機，以免失去最佳搶救時機。
預防：哮喘的預防應包括：①消除或避免產生變態反應和哮喘的各種因素；②早期診斷，及早治療；③積極控制氣道炎症及症狀，防止病情惡化，避免併發症的發生。
1.預防哮喘的發生——一級預防 如上所述，大多數患者（尤其是兒童）的哮喘屬變應性哮喘。胎兒的免疫反應是以Th2爲優勢的反應，在妊娠後期，某些因素如母體過多接觸變應原，病毒感染等均可加強Th2反應，加重Th１/Th2的失衡，若母親爲變應性體質者則更加明顯，因而應儘可能避免。此外，已有充分證據支持母親吸菸可增加出生後嬰幼兒出現喘鳴及哮喘的機率，而出生後進行4～6 個月的母乳飼養，可使嬰兒變應性疾病的發生率降低，妊娠期母親應避免吸菸，這些均是預防哮喘發生的重要環節，有關母體飲食對胎兒的影響，則仍需更多的觀察。
（1）避免變應原：特別對於有特異性體質的患者，消除或儘可能避免接觸誘發哮喘的因素。如屋塵蟎、花粉、動物皮毛，可引起過敏的食物、藥物等，對職業性哮喘患者，應脫離該職業環境。如前所述，呼吸道病毒是否哮喘的變應原尚有爭論，但與哮喘的發生發展有密切的關係，特別是呼吸道合胞病毒於兒童，鼻病毒於成人，避免呼吸道病毒感染亦是重要的預防哮喘措施。
（2）防治變應性鼻炎：變應性鼻炎與哮喘的關係很密切，有人對單純變應性鼻炎患者進行了近20 年隨訪，發現其中近17%發展爲哮喘，遠遠高於對照組（5%）；研究亦表明，有20%～25%單純性變應性鼻炎患者存在氣道高反應性（組胺或氨甲膽鹼激發），因而認爲這部分患者可能屬於“亞臨牀型哮喘”。哮喘合併有變應性鼻炎的患者約佔28%～50%。近期資料表明，對此類病人在氣管吸入糖皮質激素治療的基礎上，若能積極控制鼻炎（如口服非鎮靜H1 受體阻滯藥，鼻腔吸入糖質激素）能明顯減少哮喘發作的頻率及減輕其症狀，因而積極治療變應性鼻炎對預防哮喘的發生及減少其發作均是有價值的。
（1）早期診斷，及早治療：對於症狀不明顯或不典型的患者（如表現爲單純咳嗽，發作性胸悶或運動後氣促胸悶等）應及早作出診斷。研究表明對於確診的支氣管哮喘患者，越早使用氣道抗感染治療（吸入糖皮質激素）對其日後肺功能的損害（包括肺功能的恢復及兒童隨年齡肺功能的增長）越小，因而對絕大多數患者（除了少數處於“間歇”期外），一經確診，就要進行抗感染治療。隨着特異性免疫治療的規範化，它可能成爲變應性哮喘患者叄級預防的一個有效措施。
（2）做好哮喘患者的教育管理工作：哮喘是一個慢性病，目前尚無根治的方法，但採取有效的防治措施，完全可以促使患者正常生活、工作、學習。加強患者的教育及管理，十分重要。其一，教育患者使其瞭解哮喘的本質，誘因，發作的信號，用藥的種類及方法，特別要強調長期抗炎的預防性治療。其二，教育患者學會採用微型峯流速儀來監測自己的病情，以便在病情變化時及時用藥。我國在貫徹全球哮喘防治戰略方面取得了較好的經驗，特別是建立了“哮喘之家”，“哮喘俱樂部”加強了醫患合作，使哮喘的發作頻率，急診率及住院率，醫療費用均明顯降低，今後要進一步在全國推廣。
16 流行病學
儘管對哮喘的病理生理日臻瞭解及治療藥物不斷增多，GI-NA 方案在我國已推廣多年，但嚴重的哮喘病例依然較多，病死率仍居高不下，全球每年有18 萬人死於哮喘，國內至今尚無全國範圍內哮喘死亡資料和數據。1999 年中華醫學會北京分會呼吸專業委員會對北京市16 家大醫院1988 年至1998 年期間住院哮喘患者資料進行了分析，結果顯示10 年期間16 家醫院共收治6410 例哮喘患者，且這些患者病情都是較複雜和嚴重的，其中死亡56 例，病死率爲0.86%。死亡原因主要有患者發病後就診過晚、病情重、合併症及伴發病多以及機械通氣時機過晚，也有原來哮喘並不嚴重，因突發氣道阻塞於數小時內致死者。