4 疾病別名
左後半阻滯,左後束支阻滯,左後半分支傳導阻滯,左後半分支阻滯,LPFB,left posterior fascicular block
8 疾病描述
左後分支傳導阻滯(left posterior hemiblock，LPH)又稱左後半阻滯。
10 疾病病因
左後分支阻滯常見的病因有冠心病，在心肌梗死時的發生率爲1％左右，因爲需多支血管堵塞導致前壁合併下壁及右心室梗死，或前降支病變導致室間隔廣泛缺血、壞死時纔可能出現，並且極少單獨出現。其他尚有高血壓病、心肌病、心肌炎、主動脈瓣病變或室內傳導系統退行性變、夾層動脈瘤、急性肺心病、主動脈弓縮窄、高血鉀等。也可見於健康人。
11 病理生理
左後分支阻滯比左前分支阻滯少見。因爲左後分支較短而粗，長約20mm，粗約6mm，血液供應來自左冠狀動脈的左旋支和右冠狀動脈，有雙重血供；左後分支又位於不易受侵犯的左心室流入道，受血流衝擊較輕。左後分支一旦出現傳導阻滯，常提示有較廣泛和嚴重的病變。也提示已先有或同時有右束支或左前分支的傳導損害。單獨的左後分支阻滯較少見。
12 診斷檢查
診斷：依據左後分支阻滯心電圖特點：QRS 波心電軸爲120°左右，爲SⅠQⅢ型，QRS 波時限不超過0.10s。排除其他可導致電軸顯着右偏的原因，連續動態觀察心電圖變化方可診斷。單純左後分支阻滯較少見，但可與右束支、左前分支或中隔支阻滯形成雙束支阻滯或叄束支阻滯。故診斷時應特別注意鑑別，避免漏診。此外亦可依據心電向量診斷標準。
其他輔助檢查：1.心電圖檢查特點(1)左後分支阻滯的典型心電圖特點：
①QRS 電軸右偏＋90°～＋180°。
②Ⅰ、aVL 導聯呈rS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯呈qR 型，q 波＜0.02s。呈SⅠQⅢ型特點。
③QRS 不增寬或輕度增寬，時限＜0.12s。④Ⅱ、Ⅲ導聯的R 波相對較高，RⅢ＞RⅡ(圖1)。
⑤心前導聯QRS 波無明顯改變，V1 導聯可呈QS 型，V2 導聯可呈rS 型。
⑥排除其他可導致電軸顯着右偏的原因。
(2)對左後分支阻滯典型心電圖的詳細描述：
①關於QRS 電軸右偏值，各報告不完全相同。有人認爲在＋90°～＋120°；有人認爲＞＋90°時即應考慮左後分支阻滯，＞＋120°時則可診爲左後分支阻滯。但大多數人認爲還應結合QRS 波作出診斷。
②V1導聯呈QS 或rS 型，V5、V6 導聯常不出現q 波。因爲左後分支阻滯的QRS向量環僅在額面上具有特徵性變化，而在水平面上無明顯變化，故胸前導聯心電圖無特殊表現。但如果在較低水平部位描記，可出現q 波，V5、V6導聯有深的S波。
③心電圖顯示QRS 心電軸顯着右偏時，必須結合臨牀才能確定診斷。應注意下述情況：
A.在右心室肥厚、肺氣腫、肺心病、肺梗死顯着的垂位心、廣泛前側壁心肌梗死等疾病時，心電軸可出現右偏。亦可見於健康的青年人及體型瘦長者，應予以鑑別。
B.在老年人，尤其是患有高血壓、冠心病或左心室肥厚等時，其心電軸不應右偏。如果心電軸＞90°時，應考慮有左後分支阻滯。如果心電軸＞120°時則可診斷。
C.成年人患有冠心病、高血壓等病時，出現心電軸顯着右偏，而又無可引起電軸右偏的其他原因時，應考慮爲左後分支阻滯。
D.當廣泛前側壁心肌梗死伴電軸右偏時，因爲該部位的梗死本身即可引起心電軸右偏，此時Ⅰ、aVL 導聯呈QS 型，故必須慎重診斷。
④下述動態觀察心電圖表現可幫助診斷：
A.若間歇出現SⅠQⅢ波形並同時伴有心電軸爲120°左右時，可明確診斷左後分支。
B.若原來呈現SⅠQⅢ的心電軸從基本正常(如130°～60°)逐漸右偏到120°左右時，並且QRS 時限較前稍增寬約0.02s 時，則可肯定診斷爲左後分支阻滯。如果心電軸突然又轉至正常，則可更進一步肯定診斷。
C.若發現有下述改變者，可提示或懷疑有左後分支阻滯：a.原來呈現爲正常心電軸的SⅠQⅢ圖形者，在動態觀察中發現心電軸逐漸右偏，增加達60°以上者，不論是否達到120°(有可能在90°)。b.心電軸120°的SⅠQⅢ圖形者，在動態觀察中，其QRS 波的波幅有逐漸或突然地明顯增高，Ⅱ、Ⅲ、avF 導聯的R 波振幅增高，Ⅰ、aVL 導聯的S 波加深，但是心電軸不再進一步右偏。c.在動態觀察中可以發現，有上述改變者當心室率增快時或同時伴有QRS波稍寬(約0.02s)，則左後分支阻滯的可能性增大，其機制系心率加快可引起左後分支的3 相阻滯或左後分支型時相性室內差異性傳導
。D.在有左心室器質性心臟病時，心電圖上出現心電軸爲120°左右的SⅠQⅢ圖形者，診斷左後分支阻滯的可能性更大。因爲左心室病變(多伴左心室肥厚)的存在，其向左的心電向量抵消了極顯着的垂位心，肺氣腫、肺心病、右心室肥大或廣泛側壁心肌梗死等所引起的向右的心電向量。此時的心電軸120°即系左後分支阻滯所引起。
(3)左後分支阻滯的特殊類型：
①二度Ⅰ型左後分支阻滯：與二度Ⅰ型左前分支阻滯相似。表現爲週期性出現QRS 電軸逐搏右偏，伴相應的QRS 波形態、振幅改變。亦分爲3 種類型，即直接顯示性文氏型左後分支阻滯、不完全隱匿性文氏型左後分支阻滯及完全隱匿性文氏型左後分支阻滯。
②二度Ⅱ型左後分支阻滯：表現爲間歇或交替出現左後分支阻滯圖形，無頻率依賴現象。
③左後分支阻滯掩蓋下壁心肌梗死：急性下壁心肌梗死，可毀壞大量左後分支纖維，則Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯可出現寬達0.04s 的Q 波，QRS 波寬度也可達0.12s以上，R 波波幅也增大，此係下壁梗死合併左前分支阻滯。
④間歇性左後分支阻滯：此與心率快慢無關。在心電圖上可見到左後分支阻滯時而出現，時而消失。
3.心電向量特徵
(1)起始向量向左、向前和向上，額面環呈順鐘向轉位。
(3)由於左心室後下部激動延緩，表現爲終末向量傳導延緩。朝向右下，因而形成電軸右偏。但是單純性左後分支阻滯較少，診斷時應除外右心室肥厚、慢性肺心病和側壁心肌梗死。
4.希氏束電圖特徵 如僅左後分支阻滯時，A-H 和H-V 間期在正常範圍，即激動從房室結下傳希氏束，經右束支和左前分支抵達心室。如果H-V 間期延長，提示左後分支阻滯伴左前分支和右束支不完全性傳導阻滯。
13 鑑別診斷
1.左後分支阻滯與下壁心肌梗死的鑑別 左後分支阻滯時，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯R 波很高，q 波很小，時間＜0.02s；而下壁心肌梗死時，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯出現寬而深的Q 波，r 波很低或消失。
2.左後分支阻滯與前側壁心肌梗死的鑑別 前側壁心肌梗死時可有電軸右偏，但在相應導聯上出現病理性Q 波。而左後分支阻滯有電軸右偏(120°左右)，但無病理性Q 波。
3.左後分支阻滯與右心室肥厚的鑑別 右心室肥厚的心電圖Ⅱ導聯呈RS型，R 波等於S 波，胸導聯有右心室肥厚圖形。左後分支阻滯Ⅱ導聯呈qR 型，胸導聯QRS 波羣正常。