4 準備
1.選擇合適病例,儘可能行強烈化療,使患者骨髓內腫瘤細胞減少到最低水平。年齡可比異基因骨髓移植適當放寬。
2.向患者及家屬詳細說明治療的利弊,以取得醫患雙方的配合。
3.制定周密的實施計劃。
6.擬定模型測定照射劑量。
7.外周血造血幹細胞動員:一般採用化療藥物+造血細胞生長因子作爲動員劑。化療方案應根據不同病種選定,劑量宜較大使患者白細胞總數下降至<1.0×109/L,在化療停藥後白細胞低谷期開始用G-CSF或GM-CSF 5~10μg/(kg·d),靜脈滴注或皮下注射,一直到動員結束。
8.當白細胞總數>5×109/L,應用血細胞分離機分離採集外周血造血幹細胞。分離採集的次數以能達到所需的單個核細胞(或CD34+細胞)數而定,一般需連續採集2~3d。
9.每次採集後應對所採集的細胞懸液做單個核細胞、CD34+細胞計數及CFU-GM培養。
10.將採集的細胞懸液加等量的保養液稀釋,並加少量肝素後再緩慢加入DMSO使終濃度爲10%,二步法降溫,-196℃液氮中貯存。
13.術前7d留置靜脈導管。
14.術前6~3d化療,同時靜滴碳酸氫鈉和口服別嘌呤醇至骨髓輸注日。
15.術前1d照射(以1次性全身照射爲例)。
5 方法
5.1 1.造血幹細胞輸注
(1)當天將凍存的周圍血造血幹細胞在40℃水浴中迅速解凍後再回輸。解凍的細胞應作單個核細胞計數及CFU-GM培養,全部造血幹細胞可1次,也可分次在2~3d內輸入。
(3)開始全靜脈營養。
5.2 2.術後處理
(1)術後第1天開始低分子右旋糖酐500ml/d,靜滴,連續3d。
(2)化療預處理結束後24h可開始應用造血細胞生長因子(G-CSF或GM-CSF)150~300μg/d,皮下注射直至白細胞總數達1.0×109/L以上。
(4)血製品在輸注前均應經25Gy照射。
(6)術後第1d開始每天查血常規及血小板計數,在白細胞及血小板數達安全範圍後改爲3/周。術後第1d開始查尿、便常規3/周。移植後3周內查血鉀、鈉、氯每週3次,肝腎功能每週2次,血清免疫球蛋白及有關免疫功能檢測每週2次。
(8)細菌學檢查(含真菌):包括鼻腔、咽部、皮膚等部位及導管,移植後1個月內,每週2次。血、尿、便的檢查酌情進行。
(9)每日記錄出入量,直至遷出無菌室。
6 注意事項
注意防治下述合併症
1.免疫缺陷性感染 移植後患者處於嚴重粒細胞缺乏和免疫缺陷狀態,移植後1月內以粒細胞缺乏最突出,此期以細菌性感染爲常見,尤其是革蘭陰性桿菌敗血症多見,真菌感染也可發生,此期患者應住入層流病房給予環境保護。免疫功能需一年或更長的時間才能完全恢復,移植後3月~1年內,威脅生命的感染主要來自病毒,尤其以鉅細胞病毒引起的間質性肺炎最嚴重,亦可有細菌、真菌和寄生蟲感染等。
2.間質性肺炎 發生間質性肺炎的中位時間是移植後60天,45%與鉅細胞病毒(CMV)有關,15%由其他病毒引起,血清檢查CMV抗體陽性的受體,或接受CMV抗體陽性的供者供髓,則移植後發生CMV感染的機會較多。鑑於CMV間質性肺炎的病死率高,對CMV抗體陽性的患者,可在移植前-8天至-1天,靜滴丙環鳥苷(ganciclovir),5mg/(kg·d),qd,或膦甲酸鈉(Foscarnet),在移植後白細胞和血小板恢復後再用藥7~14天預防CMV間質性肺炎。如已發生了間質性肺炎,除使用上述抗病毒藥物,可加量靜滴丙環鳥苷至5mg/kg,q12h,此外,還可使用抗CMV免疫球蛋白。
3.肝靜脈閉塞症(veno-occlusive disease,VOD) 爲肝內小靜脈阻塞伴小葉中心及竇狀隙周圍肝細胞損傷,竇狀隙血流減慢而引起的綜合徵,發生率30%左右。發病機制不清楚,多認爲是高劑量放、化療所致血管內皮細胞損傷,導致免疫、炎症和凝血機制等多因素異常的病理生理過程。臨牀表現爲肝腫大、黃疸、腹水及體重增加。重症VOD病程險惡,可伴有腦病,死亡率高,多臟器功能衰竭系主要死因。VOD應以預防爲主,常用前列腺素E1,100mg靜滴,q12h。治療目前仍主要以前列腺素E1靜滴,血漿擴容維持有效血流量,多巴胺改善腎血流灌注,適當利尿,保持水電解質平衡等。患者應每日測量體重、腹圍。