2 基本信息
《子宮平滑肌瘤臨牀路徑（2016縣級醫院版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、子宮平滑肌瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
行經腹/經陰道/經腹腔鏡下子宮全/次全切除術（ICD9CM-3：68.39/68.49）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南—婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
2.體徵：子宮增大；
3.輔助檢查：盆腔超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。
4.1.3 （三）治療方案的選擇和依據。
根據《臨牀診療指南—婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
3.術前檢查齊全；
4.徵得患者和家屬的同意。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院日爲≤12天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD10：D25.900子宮平滑肌瘤疾病編碼；
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備1-3 天，必須的檢查項目。
1.所必須的檢查項目：
（4）宮頸細胞學篩查
2.根據病情需要而定：血清腫瘤標記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）應用預防性抗菌藥物；
4.1.8 （八）手術日爲入院第 2-4天。
3.輸血：視術中情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤8天。
1.必須複查的項目：血常規、尿常規；
2.術後用藥；根據情況予鎮痛、止吐、補液、維持水電解質平衡治療。
4.1.10 （十）出院標準
1.病人一般情況良好，體溫正常，完成複查項目。
2.傷口癒合好。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）有無變異及原因分析。
2.術後出現發熱及出血等併發症需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。
3. 其他特殊情況需進一步明確診斷，導致術前住院時間延長。
4.1.12 二、子宮平滑肌瘤臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25.900）
經腹/經陰道/經腹腔鏡下子宮全/次全切除術（ICD9CM-3：68.39/68.49）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 ≤12天
時間 | 住院第1-3天 | 住院第1-3天 | 住院第1-3天 | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史、體格檢查 □ 下達醫囑、開出各項檢查單 □ 完成首次病程記錄 □ 完成入院記錄 □ 完成初步診斷 □ 開始術前準備 | □上級醫師查房及病程記錄 □繼續術前準備 | □三級醫師查房 □術前討論 □向家屬交待病情和有關手術事項 □簽署“手術知情同意書” □完成術前準備 □下達手術醫囑，並提交手術通知單 □完成術前小結 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 婦科二級護理常規 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 血、尿、大便常規 □ 宮頸細胞學篩查 | 長期醫囑: □婦科常規護理 □Ⅱ級護理 □飲食 □陰道準備 | 術前醫囑： □明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯合麻醉下行經腹腔鏡或經腹或經陰道子宮全/次全切除術 □ 手術野皮膚準備 □ 備血 □ 術前禁食水 □ 陰道準備 □ 腸道準備 □ 抗生素 □ 導尿包 □ 其他特殊醫囑 | ||||||
主 要 護 理 工 作 | □按入院流程做入院介紹 □入院評估 □進行入院健康宣教 | □ 宣教、備皮等術前準備 通知患者晚24時後禁食水 | □ 宣教、備皮等術前準備 □ 通知患者晚24時後禁食水 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
簽名 | |||||||||
時間 | 住院第2-4日（手術當日） | 住院第3-5日（術後第1日） | 住院第4-6日（術後第2日） | ||||||
主要診療工作 | □完成手術治療 □24小時內完成手術記錄 □完成術後病程記錄 □術後查房 | □醫師查房及病程記錄 □必要時複查血、尿常規及電解質 | □醫師查房及病程記錄 □酌情抗菌藥物 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 禁食水 □ 一級護理 □ 引流（酌情處理） □ 留置尿管 □ 會陰護理 □ 抗生素 臨時醫囑： □ 今日在全麻或腰硬聯合麻醉下經腹腔鏡或經開腹或經陰道行子宮切除術/次全子宮切除 □ 心電監護、吸氧（必要時） □ 補液、維持水電平衡 □ 酌情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫囑 | 長期醫囑: □Ⅰ級護理 □流食 □留置尿管 □會陰護理 □抗菌藥物 □補液 臨時醫囑: □血、尿常規檢查（術後1-3天內完成） □必要時查電解質 □靜脈取血 □止血藥物（必要時） □拔除尿管（留置24小時者） | 長期醫囑: □Ⅰ級護理 □半流食 □會陰護理 □酌情抗菌藥物治療 □必要時補液 臨時醫囑: □拔除尿管（留置48小時者） | ||||||
主 要 護 理 工 作 | □囑患者術晨禁食水 □協助患者做好術前準備 □按醫囑進行治療 □隨時觀察患者情況 □術後6小時翻身 □手術後心理與生活護理 □晨晚間護理、夜間巡視 | □術後健康教育 □術後飲食指導 □協助患者生活護理 □晨晚間護理、夜間巡視 | □叩背及術後呼吸鍛鍊 □術後飲食指導 □給患者講解各項治療及護理措施 □晨晚間護理、夜間巡視 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
簽名 | |||||||||
