2 基本信息
《子宮平滑肌瘤子宮切除手術臨牀路徑（2016版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、子宮平滑肌瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
行經腹腔鏡或經陰道或經腹子宮全/次全切除術（ICD9CM-3：68.39/68.49）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南—婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
2.體徵：子宮增大；
3.輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。
4.1.3 （三）治療方案的選擇和依據。
根據《臨牀診療指南—婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
3.術前檢查齊全；
4.徵得患者和家屬的同意。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院日爲≤11 天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD10：D25.900子宮平滑肌瘤疾病編碼；
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備1-3 天，必須的檢查項目。
2.尿常規；
6.心電圖；
7.胸部X光片；
9.宮頸防癌篩查；
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）應用預防性抗菌藥物；
4.1.8 （八）手術日爲入院第 2-4天。
1.麻醉方式：請麻醉科醫師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯合或全身麻醉；
2.術中用藥：止血藥物和其他必需用藥；
3.輸血：必要時；
4.1.9 （九）術後住院恢復≤7天。
1.必須複查的項目：血常規、尿常規；
2.術後用藥；
3.預防性用藥：按《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）應用預防性抗菌藥物；
4.1.10 （十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。
3.切口癒合良好。
4.1.11 （十一）有無變異及原因分析。
1.因實驗室檢查結果異常需要複查，導致術前及術後住院時間延長。
2.其他意外情況需進一步明確診斷，導致術前住院時間延長。
3.術後出現發熱及出血等併發症需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。
4.2 二、子宮平滑肌瘤臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25.900）
行經腹腔鏡或經陰道或經腹子宮全/次全切除術（ICD9CM-3：68.39/68.49）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 ≤11天
時間 | 住院第1-3天 | 住院第1-3天 | 住院第1-3天 | ||||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史、體格檢查 □ 下達醫囑、開出各項檢查單 □ 完成首次病程記錄 □ 完成入院記錄 □ 完成初步診斷 □ 開始術前準備 | □上級醫師查房及病程記錄 □繼續術前準備 | □三級醫師查房 □進行術前討論 □向家屬交待病情和有關手術事項 □簽署“手術知情同意書” □完成術前準備 □下達手術醫囑，並提交手術通知單 □完成術前小結、術前討論 | ||||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □婦科護理常規 □二級護理 □普食 □陰道沖洗（必要時） 臨時醫囑: □婦科檢查 □尿常規 □感染性疾病篩查 □心電圖 □胸部X光片 | 長期醫囑: □婦科護理常規 □二級護理 □普食 □陰道沖洗（必要時） | 術前醫囑： □明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯合或全身麻醉下行經腹腔鏡或經陰道或經腹子宮全/次全切除術 □術前禁食水 □術區備皮 □靜脈取血 □備血 □抗菌藥物 □腸道準備 □留置尿管（必要時） □陰道準備 | ||||||||
主 要 護 理 工 作 | □按入院流程做入院介紹 □入院評估 □進行入院健康宣教 □術前陰道準備 | □靜脈抽血 | □介紹術前準備內容、目的和麻醉方式 □術前備皮、沐浴、更衣 □術前健康宣教 □晚餐少量進食後禁食水 □腸道準備 □提醒患者術晨禁食水 | ||||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | ||
簽名 | |||||||||||
時間 | 住院第2-4日（手術當日） | 住院第3-5日（術後第1日） | 住院第4-6日（術後第2日） | ||||||
主要診療工作 | □完成手術治療 □24小時內完成手術記錄 □完成術後病程記錄 □術後查房 | □醫師查房及病程記錄 □必要時複查血、尿常規及電解質 | □醫師查房及病程記錄 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □婦科術後護理常規 □一級護理 □禁食水 □保留導尿、會陰擦洗 □保留引流管、記引流量（必要時） □抗菌藥物 臨時醫囑: □記錄24小時出入量 □補液 □止血藥物（必要時） | 長期醫囑: □婦科術後護理常規 □二級護理 □術後飲食 □保留導尿、會陰擦洗 □抗菌藥物 □補液 臨時醫囑: □血、尿常規檢查（術後1-3天內完成） □拔除尿管（必要時） □止血藥物（必要時） | 長期醫囑: □婦科術後護理常規 □二級護理 □術後飲食 □保留導尿、會陰擦洗 □抗菌藥物 臨時醫囑: □拔除尿管 | ||||||
主 要 護 理 工 作 | □囑患者術晨禁食水 □協助患者做好術前準備 □按醫囑進行治療 □隨時觀察患者情況 □術後6小時翻身 □手術後心理與生活護理 □晨晚間護理、夜間巡視 | □術後健康教育 □術後飲食指導 □協助患者生活護理 □晨晚間護理、夜間巡視 | □叩背及術後呼吸鍛鍊 □術後飲食指導 □給患者講解各項治療及護理措施 □晨晚間護理、夜間巡視 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
簽名 | |||||||||
