2 基本信息
《職業性急性有機磷殺蟲劑中毒臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、職業性急性有機磷殺蟲劑中毒臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲職業性急性有機磷殺蟲劑中毒（ICD-10：T 60.008）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《職業性急性有機磷殺蟲劑中毒診斷標準》（GBZ8-2002）。
根據短時間接觸較大量有機磷殺蟲劑的職業史，以自主神經、中樞神經和周圍神經系統症狀爲主的臨牀表現，結合血液膽鹼酯酶活性的測定，參考作業環境的勞動衛生學調查資料，進行綜合分析，排除其他類似疾病後，方可診斷。
1.接觸反應（具有下列表現之一者）：
（1）全血或紅細胞膽鹼酯酶活性在70%以下，尚無明顯中毒的臨牀表現；
（2）有輕度的毒蕈鹼樣自主神經症狀和（或）中樞神經系統症狀，而全血或紅細胞膽鹼酯酶活性在70%以上。
2.輕度中毒短時間內接觸較大量有機磷殺蟲劑後，在24小時內出現較明顯的毒蕈鹼樣自主神經和中樞神經系統症狀，如頭暈、頭痛、乏力、噁心、嘔吐、多汗、胸悶、視物
模糊、瞳孔縮小等。全血或紅細胞膽鹼酯酶活性一般在50%-70%。
3.中度中毒在輕度中毒基礎上，出現肌束震顫等菸鹼樣表現。全血或紅細胞膽鹼酯酶活性一般在30%-50%。
4.重度中毒除上述膽鹼能興奮或危象的表現外，具有下列表現之一者，可診斷爲重度中毒：4.1肺水腫；4.2昏迷；4.3呼吸衰竭；4.4腦水腫。全血或紅細胞膽鹼酯酶活性一般在30%以下。
5.中間期肌無力綜合徵:在急性中毒後1-4天左右，膽鹼能危象基本消失且意識清晰，出現肌無力爲主的臨牀表現者。
（1）輕型中間期肌無力綜合徵（具有下列肌無力表現之一者）：
（2）重型中間期肌無力綜合徵，在輕型中間期肌無力綜合徵基礎上或直接出現下列表現之一者：
①呼吸肌麻痹；
②雙側第IX對及第X對腦神經支配的肌肉麻痹造成上氣道通氣障礙者。
③高頻重複刺激周圍神經的肌電圖檢查，可引出肌誘發電位波幅呈進行性遞減。全血或紅細胞膽鹼酯酶活性多在30%以下。
6.遲發性多發性神經病：在急性重度和中度中毒後2-4周左右，膽鹼能症狀消失,出現感覺、運動型多發性神經病。神經-肌電圖檢查顯示神經源性損害。全血或紅細胞膽鹼酯酶活性可正常。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
1.治療原則
2.急性中毒
（1）清除毒物立即將患者移離中毒現場，脫去污染衣服，用肥皂水或清水徹底清洗污染的皮膚、頭髮、指（趾）甲；眼部受污染時，迅速用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗；
（2）特效解毒劑輕度中毒者可單用阿托品等抗膽鹼藥；中度和重度中毒者，合用阿托品和膽鹼酯酶復能劑（氯解磷定、碘解磷定等）。兩藥合併使用時，阿托品劑量應較單用時減少；
（3）對症和支持治療處理原則同內科。中度和重度中毒患者臨牀表現消失後仍應繼續觀察數天，並避免過早活動，防止病情突變。
3.中間期肌無力綜合徵
在治療急性中毒的基礎上，主要給予對症和支持治療；重度呼吸困難者，及時建立人工氣道、進行機械通氣，同時積極防止併發症。
4.遲發性多發性神經病
治療原則與神經科相同，可給予中、西醫對症和支持治療及運動功能的康復鍛鍊。
5其他處理：接觸反應,應暫時調離有機磷作業1-2周並複查全血或紅細胞膽鹼酯酶活性。急性中毒和中間期肌無力綜合徵,急性輕度和中度中毒以及輕型中間期肌無力綜合徵治癒後，1-2個月內不宜接觸有機磷殺蟲劑；重度中毒和重型中間期肌無力綜合徵治癒後，3個月內不宜接觸有機磷殺蟲劑。遲發性多發性神經病,應調離有機磷作業。根據恢復情況，安排工作或休息。如需進行致殘鑑定，按GB/T16180 處理。
4.1.4 （四）標準住院日爲7-21日。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：T 60.008
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：生物樣品中（血、尿、嘔吐物）有機磷毒檢、神經-肌電檢查、頭部MRI和CT、感染性疾病篩查（需輸血患者）等。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
1.急性中毒
（1）清除毒物立即將患者移離中毒現場，脫去污染衣服，用肥皂水或清水徹底清洗污染的皮膚、頭髮、指（趾）甲；眼部受污染時，迅速用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗；
（2）特效解毒劑輕度中毒者可單用阿托品等抗膽鹼藥；中度和重度中毒者，合用阿托品和膽鹼酯酶復能劑（氯解磷定、碘解磷定等）。兩藥合併使用時，阿托品劑量應較單用時減少；
（3）對症和支持治療處理原則同內科。中度和重度中毒患者臨牀表現消失後仍應繼續觀察數天，並避免過早活動，防止病情突變。
2.中間期肌無力綜合徵
在治療急性中毒的基礎上，主要給予對症和支持治療；重度呼吸困難者，及時建立人工氣道、進行機械通氣，同時積極防止併發症。
3.遲發性多發性神經病
治療原則與神經科相同，可給予中、西醫對症和支持治療及運動功能的康復鍛鍊。
4.其他處理接觸反應,應暫時調離有機磷作業1-2周並複查全血或紅細胞膽鹼酯酶活性。急性輕度和中度中毒以及輕型中間期肌無力綜合徵治癒後，1-2個月內不宜接觸有機磷殺蟲劑；重度中毒和重型中間期肌無力綜合徵治癒後，3個月內不宜接觸有機磷殺蟲劑。遲發性多發性神經病
應調離有機磷作業。根據恢復情況，安排工作或休息。如需進行致殘鑑定，按GB/T16180 處理。
4.1.8 （八）出院標準。
2.沒有需要住院治療的合併症和/或併發症。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.治療無效或者病情進展，導致住院時間延長。
2.伴有影響本病治療效果的合併症和/或併發症，需要進行相關檢查及治療，導致住院時間延長。
4.2 二、有機磷農藥中毒臨牀路徑執行表單
適用對象：第一診斷急性有機磷中毒（ICD-10：T 60.008）
患者姓名：性別年齡門診號住院號
住院日期年月日 出院日期年月日 標準住院日7-21天
時間 | 住院第1-3 天 | 住院第4-10天 | 住院第11-21天 |
診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 進行病情評估，向患方交待病情 □ 制定治療方案 □ 完成病歷書寫 □ 上級醫師查房 □ 住院醫師書寫病程記錄。 | □上級醫師查房 □確定出院日期及出院後治療方案 □住院醫師書寫病程記錄 | □上級醫師查房 □評估治療效果 □確定出院日期及出院後治療方案 □書寫病程記錄 □ 完成出院小結 □向患者交待出院後住意事項 □ 預約複診時間 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □內科護理常規 □特級/Ⅰ級護理/Ⅱ級護理，根據病情 □禁食/流質 □ 病危（根據情況） □簽署搶救同意書 □ 吸氧 □ 防自殺、傷人、外逃 □激素（必要時） □奧美拉唑（必要時） □凝血酶（必要時） □還原型谷胱甘肽鈉 （必要時） □果糖二磷酸鈉（必要時） □抗生素（必要時） □鎮靜劑（必要時） | 長期醫囑： □內科護理常規 □特級/Ⅰ級護理/Ⅱ級護理根據病情 □禁食/流質 □ 吸氧 □防自殺、傷人、外逃 □激素（必要時） □奧美拉唑（必要時） □凝血酶（必要時） □還原型谷胱甘肽鈉 （必要時） □果糖二磷酸鈉（必要時） □抗生素（必要時） □鎮靜劑（必要時） | 長期醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 |
臨時醫囑： □大/中/小搶救（根據情況） □催吐/洗胃/導瀉（根據情況） □血、尿、便常規+便隱血 □膽鹼酯酶測定 □有機磷生物樣品毒檢（必要時） □心肌酶譜、肝腎功能、電解質、血氣分析（根據情況）、凝血功能、 □痰培養+藥敏（必要時） □胸片、心電圖（病情平穩時） □腹部彩超+牀旁（病情平穩時） □頭孢菌素皮試 □血液灌流（必要時） □補鉀（必要時） | 臨時醫囑： □大/中/小搶救搶救（根據情況） □ 血、尿、便常規+大便隱血 □膽鹼酯酶測定 □有機磷生物樣品毒檢（必要時） □心肌酶譜、肝腎功能、電解質、血氣分析（根據情況）、凝血功能 □痰培養+藥敏（必要時） □胸片、心電圖（病情平穩時） □腹部彩超+牀旁（病情平穩時） □頭孢菌素皮試 □血液灌流（必要時） □補鉀（必要時） | 臨時醫囑： □ 血、尿、便常規+大便隱血 □ 膽鹼酯酶測定 □ 心肌酶譜 □ 肝腎功能 | |
護理工作 | □協助吸氧 □觀察用藥療效及病情變化 □觀察患者病情變化 | □ 觀察患者病情變化 | □ 出院宣教 |
□無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士簽名 | 白班： 夜班： | 白班： 夜班： | 白班： 夜班： |
簽名 |
