2 註解
《陣發性室上性心動過速臨牀路徑（2010年版）》由衛生部於2010年12月10日衛辦醫政發〔2010〕198號《衛生部辦公廳關於印發小兒內科19個病種臨牀路徑的通知》中發佈。
3 一、陣發性室上性心動過速臨牀路徑標準住院流程
3.1 （一）適用對象
第一診斷爲陣發性室上性心動過速（ICD-10：I47.113）。行藥物復律或直流電覆律治療。
3.2 （二）診斷依據
根據《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜誌2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC 2003,42卷,1493-1531頁)和《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛生出版社）等國內外治療指南。
1.病史：陣發性室上性心動過速常見於無器質性心臟病者（50%以上爲預激綜合徵患兒），也可見於心肌炎、心肌病及先天性心臟病如Ebstein畸形等。多數發作時有心悸、胸悶、氣短、乏力等。小嬰兒表現可不典型，無特殊症狀或僅有納差等。持續發作較久者可有休克、心力衰竭。
2.臨牀特徵：突然發作與突然終止，心率常在160–250次/分之間，心律絕對規則，刺激迷走神經的機械方法和藥物可終止發作或使心率減慢。
3.心電圖檢查。
（1）快而規則的QRS波羣。
（3）可見直立或倒置的異位P波，或難以辨認。
（4）部分病例S–T段下移，T波低平或倒置。當伴有預激發生逆傳型室上速、心室內差異傳導或束支阻滯時，則QRS波寬大畸形。
3.3 （三）治療方案的選擇
根據《室上性快速心律失常治療指南》（中華心血管病雜誌2005年第33卷第1期）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC 2003,42卷,1493-1531頁)和《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛生出版社）等國內外治療指南。
1.查找引起室上速的病因，確定治療方案。
2.治療誘因（包括缺血、電解質紊亂、藥物中毒如洋地黃類等）。
4.藥物治療或直流電覆律。
3.4 （四）標準住院日爲6－10天
3.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：I47.113陣發性室上性心動過速疾病編碼。
3.如同時患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
3.6 （六）首診處理（急診室）
1.明確陣發性室上性心動過速的診斷。
（1）血流動力學不穩定，出現意識不清，血壓不穩定者，立即給予直流電覆律，終止室上速。
（2）血流動力學不穩定，但意識尚清楚者，給予靜脈誘導麻醉後直流電覆律。
（3）血流動力學穩定者，先給予刺激迷走神經，如無效靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好患者出現血流動力學不穩定情況可擇期麻醉後直流電覆律。
3.初步篩查引起室上性的基礎疾病，確定治療方案：
（1）存在電解質紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室上性終止後給予補充電解質、停藥觀察等治療後進入藥物治療流程。
（2）無心內畸形及電解質紊亂等，發作頻率較少終止後可門診隨訪。
（3）反覆發作但年齡較小不適於射頻消融（RFCA）或伴有心肌病、心肌炎等進入藥物治療流程。
（4）年齡大於7歲且反覆發作的陣發性室上性心動過速患者或者藥物控制困難的患者進入電生理檢查＋經導管射頻消融手術流程。
3.7 （七）住院後1-2天
1.必需的檢查項目：
（1）12導聯心電圖;
（2）胸部正側位片;
（3）心臟彩超;
（1）血氣分析;
3.8 （八）選擇用藥
（1）普羅帕酮：爲PSVT常用的復律藥。1–2mg/kg緩慢靜脈推注,無效者可於20min後重復1–2次。累計劑量不超過5mg/kg。對有心肌炎等基礎心臟病和心功能不全及傳導阻滯者慎用,嚴重者禁用,對新生兒及小嬰兒慎用。
（2）洋地黃類：首劑量用飽和量的1/2(飽和量爲0.03–0.04mg/kg),餘量分2次,1次/4–6h。主要用於新生兒、小嬰兒和有心功能不全者。
（3）三磷酸腺苷(ATP)：常用劑量0.2–0.4mg/kg，不稀釋，快速“彈丸式”推注。有心肌炎或心功能不全等基礎疾病者慎用。需心電監護並備有阿托品。
（4）胺碘酮：爲長效抗心律失常藥物,在靜脈注射治療PSVT時,負荷量5mg/(kg·次),30–60min緩注;然後胺碘酮靜脈維持5–15μg/(kg·min)。
（5）維拉帕米：爲鈣通道阻滯劑,對房室結折返和順傳型房室折返PSVT顯效,0.1–0.2mg/(kg·次),<1mg/min緩慢靜脈注射。因有明顯負性心肌作用,年長兒可選用，<1歲嬰兒禁用。
慢性或頻繁反覆發作的室上速在兒童少見,常引起心功能不全和心臟擴大,聯合用藥治療此類心律失常療效較好。
3.9 （九）複查的檢查項目
1.必需的複查項目：心電圖。
3.10 （十）出院標準
1.生命體徵平穩。
2.心律轉爲竇性或24小時心電圖僅短陣室上速發作，不影響血流動力學。
3.11 （十一）變異及原因分析
患兒入院時已發生嚴重心功能不全或者合併先天性心臟病、急性感染等，需進行積極對症處理，完善相關檢查，向家屬解釋並告知病情，導致住院時間延長，增加住院費用等。
4 二、陣發性室上性心動過速臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲陣發性室上性心動過速（ICD-10：I47.113）
患者姓名： 性別： 年齡： 病例號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日6–10天
發病時間： 年 月 日 時 分 到達急診時間： 年 月 日 時 分
| 時間 | 到達急診 （0–10分鐘） | 到達急診 （0–30分鐘） | 到達急診 （0–24小時） |
| 主 要 診 療 工 作 | □ 描記12導聯心電圖 □ 評價心電圖 □ 詢問病史 □ 檢查生命體徵，體格檢查 □ 完成血流動力學評估 □ 根據患者病情，向家屬交代可能的風險、所需搶救措施（包括直流電轉復及氣管插管、動脈深靜脈穿刺等），並獲得家屬的知情同意簽字 | □ 請上級醫師會診 □ 如患者因血流動力學不穩定，出現意識喪失，則迅速給予直流電覆律 □ 如果血流動力學尚穩定，未出現意識喪失，可等待會診後決定治療措施 □ 如患者出現休克症狀，但意識尚清可給予鎮靜藥物後電覆律 □ 向家屬交代病情，簽署相關知情同意書 | □ 評價病史及基礎病，分析各項化驗結果 □ 再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關知情同意書 □ 準備收入相關病房 □ 電解質紊亂、藥物中毒等誘因或無手術指徵採用“藥物治療流程” □ 密切觀察患者心律情況 |
| 重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 吸氧 □ 心電、血壓和血氧監測 臨時醫囑： □ 描記12導聯心電圖 □ 血清心肌酶肌鈣蛋白測定 □ 血常規＋電解質 □ 動脈血氣分析 □ 凝血功能 | 長期醫囑： □ 特級護理 □ 每小時測量記錄生命體徵 □ 臥牀、禁食水 □ 心電、血壓和血氧監測 臨時醫囑： □ 靜脈予麻醉藥物（如需直流電覆律） □ 直流電覆律（按需） □ 描記12導聯心電圖（轉復後） □ 靜脈應用抗心律失常藥（直流電轉復後按需或血流動力學穩定者首選） | 長期醫囑： □ 特級護理 □ 臥牀 □ 心電、血壓和血氧監測 □ 吸氧 臨時醫囑： □ 口服/靜脈抗心律失常藥物 □ 針對異常化驗指標進行復查 |
| 主要護理工作 | □ 協助患者或家屬完成掛號、交費等手續 □ 取血並建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥 | □ 特級護理 □ 準確記錄治療過程（時間、病情變化） | □ 特級護理 □ 準確記錄治療過程（時間、病情變化） |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士簽名 | |||
| 醫師簽名 |
| 時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
| 主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病情及體格檢查 □ 分析病因、危險分層、監護強度、治療效果評估 □ 確定下一步治療方案 □ 完成病歷書寫 □ 向家屬交代可能的風險，所需診治方案，並獲得家屬的知情同意簽字 □ 如患兒病情重，應當及時通知上級醫師 | □ 上級醫師查房 □ 根據送檢項目報告，及時向上級醫師彙報，並予相應處理 □ 繼續調整抗心律失常藥 □ 完成病程錄，詳細記錄醫囑變動情況（原因及更改內容） |
| 重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 一級護理 □ 飲食 □ 心電、血壓和血氧監測 □ 營養心肌藥物（按需） 臨時醫囑 □ 描記12導聯心電圖 □ Holter（按需） □ 超聲心動圖（按需） □ 抗心律失常藥（按需） | 長期醫囑 □ 一/二級護理 □ 飲食 □ 心電、血壓和血氧監測 □ 營養心肌藥物（按需） 臨時醫囑 □ 繼續調整抗心律失常藥（按需） |
| 主要護理工作 | □ 入院宣教 □ 病房設施及相關規定介紹 □ 心理及生活護理 | □ 心理及生活護理 □ 指導患者相關治療和檢查活動 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士簽名 | ||
| 醫師簽名 |