2 基本信息
《原發性肝癌（肝癌切除術）臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、原發性肝癌臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲原發性肝癌ICD-10 C22.900
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《2012+EASLEORTC+臨牀實踐指南：肝細胞癌的管理》《NCCN臨牀實踐指南：肝膽腫瘤（2015.V1）》《內科學（第8版）》（人民衛生出版社），《外科學（第8版）》（人民衛生出版社）《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）
1.臨牀表現：肝區疼痛，肝大，黃疸，肝硬化徵象，伴癌綜合徵，進行性消瘦、發熱、食慾不振、乏力、營養不良和惡病質等全身性表現。
2.實驗室檢查：AFP，血清巖藻糖苷（AFu）,GGT2，異常凝血酶原（APT），肝功能
3.輔助檢查：腹部超聲，增強CT，MRI，選擇性肝動脈造影，超聲引導下肝穿刺活體組織檢查。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《2012+EASLEORTC+臨牀實踐指南：肝細胞癌的管理》《NCCN臨牀實踐指南：肝膽腫瘤（2015.V1）》《內科學（第8版）》（人民衛生出版社），《外科學（第8版）》（人民衛生出版社）《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）
1.治療原則：早期診斷、早期採用以手術爲主的綜合治療是提高長期治療效果的關鍵。
（1）規則肝癌切除術。
（2）肝移植
2.局部治療：1、經皮穿刺瘤內注射無水乙醇（PEI）2、射頻消融RF，3、肝動脈栓塞TAE。
4.1.4 （四）標準住院日爲12-15天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷需符合原發性肝癌
2.排除有嚴重併發症的患者（合併心、肺、腎、腦等臟器功能損害）及非肝癌切除術患者。
3.排除其他：繼發性肝癌，其他肝臟腫瘤或病變如血管瘤、肝腺瘤等，需要肝癌局部治療及需要肝移植者。
4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）2-3天。
1.所必須的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、糞常規；
（2）肝腎功能、ICG檢測、電解質、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學指標檢測（乙肝五項、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）；
（3）胸片、心電圖、腹部超聲、腹部CT（增強及血管重建）、腹部MRI（增強及MRCP）。
4.1.7 （七）選擇用藥。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3-4天。
2.術中用藥：麻醉常規用藥、術後鎮痛泵。
3.輸血：視術中情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復9-12天。
1.必須複查的檢查項目：血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、血氨、凝血五項、腫瘤標誌物、腹部增強CT。
2.術後用藥：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）選擇抗菌藥物，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。
4.1.10 （十）出院標準。
2.傷口癒合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），引流管拔除。
3.沒有需住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.有影響手術的合併症，需要進行相關的診斷和治療，住院時間、費用延長。
2.出現手術併發症，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長、費用增加。
3.考慮行肝癌切除手術以外的其他肝癌治療方式的患者，退出本路徑。
4.2 二、原發性肝癌臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲原發性肝癌ICD-10 C22.900
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：12-15天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 （手術準備日） | 住院第3-4天 （手術日） | |||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 確定診斷和初定手術日期 | □ 上級醫師查房 □ 術前討論，確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 患者及/或其家屬簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血知情同意書 □ 術前小結和上級醫師查房紀錄 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 向病人及/或其家屬交待手術情況和術後注意事項 | |||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 低脂軟食 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規準備明日在全麻下行：肝部分切除術，術前禁食水 □ 留置胃管、尿管 □ 今晚明晨各洗腸一次 □ 抗菌藥物：術前30分鐘使用 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 一級護理 □ 禁食水 □ 胃腸減壓接負壓吸引記量 □ 尿管接袋記量 □ 腹腔引流管接袋記量 □ 記24小時出入量 □ 抗菌藥物 □ 抑酸劑×3天 □ 支鏈氨基酸 臨時醫囑： □ 心電監護、吸氧（必要時） □ 補液 □ 其他特殊醫囑 | |||
主要護理 工作 | □ 入院護理評估及計劃 | □ 早晨靜脈取血 □ 術前沐浴、更衣、備皮 □ 術前腸道準備、物品準備 □ 術前心理護理 | □ 觀察患者情況 □ 手術後心理與生活護理 | |||
病情變異記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | |||
護士 簽名 | ||||||
簽名 | ||||||
時間 | 住院第4-5天 （術後第1-2天） | 住院第5-14天 （術後第3-9天） | 住院第12-15天 （出院日） | |||
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，對手術及手術切口進行評估，確定有無早期手術併發症和切口感染 □ 完成病程紀錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成日常病程記錄和上級醫師查房紀錄 | □ 上級醫師查房，確定出院日期 □ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者及其家屬交待出院後注意事項，預約複診日期及拆線日期 □ 完成出院小結 □ 完成病歷書寫 | |||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 一級護理 □ 禁食、禁水 □ 胃腸減壓接負壓吸引記量 □ 尿管接袋記量 □ 腹腔引流管接袋記量 □ 記24小時出入量 □ 抗菌藥物 臨時醫囑： □ 換藥 □ 對症處理 □ 補液 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食根據病情 □ 停引流記量 □ 停抗菌藥物 臨時醫囑： □ 換藥 □ 對症處理 □ 補液 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 □ 囑術後4周複查 | |||
主要護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 手術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 手術後心理與生活護理 | □ 出院準備指導（辦理出院手續、交費等） □ 出院宣教 | |||
病情變異 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | |||
護士 簽名 | ||||||
簽名 | ||||||
