7 相關解剖
7.1 1.蹠趾骨
足的蹠部如同手的掌部，由5個長骨構成（圖3.9.2.3.4.1-0-1，3.9.2.3.4.1-0-2），在長軸上互以蹠骨間隙相隔，第1蹠骨比其他蹠骨短而粗，第2蹠骨最長。蹠骨可分爲體、小頭及底3區。蹠骨小頭比掌骨小頭狹窄而兩側較扁。體爲三棱形，在矢狀方向呈彎曲，向足背凸隆。底與遠側列跗骨形成特殊的關節面：蹠骨與跗骨不在同一平面上，構成一個上方隆凸下方凹陷的穹窿，構成足的3點着力點。
趾骨的形狀與數目與指骨相同，僅大小與指骨不同。
趾的趾骨比拇指粗，其餘各趾骨遠比指骨小。
7.2 2.足趾肌肉
（1）趾長伸肌：起自脛骨上端，腓骨小頭，腓骨前嵴，前肌間隔，骨間膜及小腿筋膜。總腱分爲5個腱通過十字韌帶下的外側管，4個腱止於第2至第5末節趾骨背側，第5腱止於第5蹠骨底。伸第2～5趾及抬足。
（2）長伸肌：起自腓內側面下2/3及骨間膜的鄰近部。其腱在十字韌帶下通過中間管而止於末節趾骨基底背側。伸趾及足，提起足內側緣。
（3）趾長屈肌：起自脛骨後面中1/3及小腿筋膜深層。腱行於內踝後方分裂韌帶下的特殊管內，走向足底與蹠方肌結合並分成4個腱，止於第2～5趾末節趾骨底。屈第2～5趾，屈足及旋外。
（4）長屈肌：起自腓骨下2/3後肌間隔。肌腱通過分裂韌帶下的特殊管徑距骨及跟骨的溝內而到足底止於末節趾骨，使趾屈曲，足屈及旋外（圖3.9.2.3.4.1-0-3）。
（5）趾短伸肌：起自跟骨上面及外側面，三個細腱與趾長伸腱斜相交叉，向第2～4趾背而行與趾長伸腱合併。伸2～4趾，並向外側牽引。
（6）
短伸肌：起自跟骨前部止於趾近節趾骨底，腱下有足背血管通過。伸趾。
（7）展肌、短屈肌、內收肌、小趾展肌、小趾短屈肌、趾短屈肌、蹠方肌、蚓狀肌、骨間蹠側肌及骨肌背側肌略（圖3.9.2.3.4.1-0-4～3.9.2.3.4.1-0-6）。
上述（1）～（4）爲外在肌，（5）～（7）爲內在肌。
7.3 3.足趾神經
脛神經於內踝後分裂韌帶下分爲足底內側神經及足底外側神經。足底內側神經相當於正中神經，足底外側神經相當於尺神經。足底內側神經支配展肌、趾短屈肌、短屈肌及第1、2蚓狀肌，該神經又分爲3根趾底總神經並各自又分爲兩個趾底固有神經而佈於趾至第4趾各相對側的皮膚。足底外側神經分深支及淺支發出趾底神經至小趾的外側面及第4趾的相對側。足底外側神經支配蹠方肌、小趾展肌、小趾屈肌、第3、4蚓狀肌、骨間肌及
內收肌。
7.4 4.動脈
（1）脛後動脈：於內踝下出分裂韌帶後分足底內側動脈及足底外側動脈。足底內側動脈在足底內側溝內，其末端與第1蹠底動脈相吻合；足底外側動脈在足底外側溝內向第5趾外側發出固有趾底動脈，向內與足背動脈深支吻合構成足底弓，併發出4條蹠底動脈。而第1蹠底動脈又發出3根趾底動脈，在第1蹠底遠1/3處與足底內側動脈構成一X形交叉。這一血管走向爲足趾組織移植提供了又一個供血系統。
（2）脛前動脈：出十字韌帶後行至足背稱足背動脈。通過距骨、舟骨、第2楔骨及其關節囊的背面，至足背中份行於短伸肌腱的深面，繼續向前延伸外側爲短伸肌，內側爲長伸肌腱。在第1、2距骨間隙的近側端附近分爲兩個終支：足底深支在第1骨間背側肌兩頭之間走向足底；第1蹠背動脈。第1蹠背動脈又發出
趾腓側趾背動脈及第2趾脛側趾背動脈。另外足背動脈還發出跗內側、跗外側動脈及弓形動脈。弓形動脈向遠側發出第2、3、4蹠背動脈（圖3.9.2.3.4.1-0-7）。
（3）基於足底血供來源於脛後動脈，足背血供來源於脛前動脈，而終末支又互相構成交通。因此，當切取趾、趾甲皮瓣，第2足趾及第2、3足趾時，可切取足背動脈-足底深支-第1蹠背動脈及足背動脈-足底深支——第1蹠底動脈兩個供血系統。
（4）足背動脈：爲脛前動脈直接延續，始於外、內踝連線的中點，終於第1蹠骨間隙近側端，通常有兩條伴行靜脈。足背動脈主幹偏向正常位置內側佔4.2%；偏外側佔5.8%，後者常常始於腓動脈。足背動脈極細或缺如者3.8%～6.7%。成人正常足背動脈幹長爲6.5～8cm，外徑爲2～3.5mm，足背動脈乾的任何部位均可發出纖細的皮支，大的皮支以其近側段較多，成人近側段一般爲0.4～0.5mm；中間段爲0.3～0.5mm；遠側段爲0.3～0.4mm。而第1蹠背動脈也發出較多纖細的皮支與附近動脈互相吻合，形成皮膚動脈網。以上的解剖特點爲切取足背皮瓣及帶足背皮瓣的第2趾、趾或甲瓣移植提供了重要的解剖依據。
（5）第1蹠背動脈：位於第1背側骨間肌與皮膚之間，與同名靜脈伴行，其內側爲腓深神經的皮支（圖3.9.2.3.4.1-0-8）。第1蹠背動脈在第1蹠骨間隙的位置按Gilbert的分型可分爲三型（圖3.9.2.3.4.1-0-9）。
Ⅰ型：第1蹠背動脈走在第1蹠骨間背側肌皮面或被淺層肌纖維覆蓋，達第1蹠骨間隙遠側端，走在蹠橫深韌帶背側，移行爲趾背動脈。Ⅰ型出現率爲45%～66%，第1蹠背動脈行走於皮下與第1蹠骨間背側肌表面之間，大部分爲足背動脈之延續，稱Ⅰa；凡行走於第1蹠骨間背側肌之淺層稱Ⅰb。
Ⅱ型：第1蹠背動脈位置較深，起於足底深支下份，穿骨間背側肌前行，該動脈常於第1蹠骨間隙遠側1/3處跨越至骨間背側肌的表面，爲Ⅱa；若完全行走於骨間背側肌之深層，於足底深支上還發出一支細小動脈，沿骨間背側肌表面行走爲Ⅱb。Ⅱ型出現率爲22%～46%。
Ⅲ型：第1蹠背動脈極細或缺如。這一細小的第1蹠背動脈不足以提供足趾組織移植術後的血供。Ⅲ型出現率爲8.4%～12%。當術中遇到Ⅲ型時操作較困難，需細心向深處解剖，採用足背動脈-足底深支-第1蹠底動脈這一供血系統來切取足趾組織。
（6）足底深支：由足背動脈發出，於第1蹠骨間隙近側端穿第1蹠骨間背側肌兩頭之間下降通向足底，與足底外側動脈吻合構成足底弓。在足趾組織移植術中遇第1蹠背動脈Ⅰ～Ⅱ型時，爲了保持足背動脈-第1蹠背動脈的連續性，常切斷結紮足底深支；若術中遇Ⅲ型時則需保留深支，以足背動脈-足底深支-第1蹠底動脈這一供血系統來切取足趾組織。足底深支外徑爲1.8～3.0mm。
（7）第1蹠底動脈：來自脛後動脈，發自足底弓。第1蹠底動脈主要提供趾和第2趾蹠側血供。第2蹠底動脈發自足底弓的最後一支蹠底動脈，與來自足背動脈的足底深支匯合後，該動脈於第1蹠骨中段向脛側鑽入第1蹠骨蹠側面，並向遠側延行於第1蹠骨遠1/3的蹠底處。該動脈與足底內側動脈，趾脛側趾底動脈在第1蹠骨下1/3蹠底構成X交叉（圖3.9.2.3.4.1-0-10），並繞過趾外側籽骨走在蹠骨頭橫深韌帶下走向第1趾蹼並與來自第1蹠背動脈的趾腓側趾底及第2趾脛側趾底動脈經趾總動脈相吻合，向趾底發出趾腓側趾底動脈及第2趾脛側趾底動脈。以上這一解剖關係爲臨牀提供採用足背動脈-足底深支-第1蹠底動脈這一供血系統來切取足趾組織。根據解剖所見及臨牀實踐，筆者對第1蹠底動脈在足底的不同位置提出了分型：第1蹠底動脈、足底內側動脈及趾脛側趾底動脈在第1蹠骨底遠1/3處X交叉的關係，沿第1蹠骨縱軸線上爲軸線，凡X交叉位於縱軸線之腓側爲CⅠ型；X交叉位於縱軸線上爲CⅡ型；位於縱軸線脛側爲CⅢ型。
7.5 5.靜脈
足部靜脈分深靜脈與淺靜脈（圖3.9.2.3.4.1-0-11）兩組。深靜脈與知名動脈伴行，而淺靜脈是足部的主要回流靜脈，也是足趾組織移植時需切取的靜脈。
①大隱靜脈：是足背和足趾靜脈迴流的主要血管。該靜脈於內踝前方的外徑爲3～5mm。②小隱靜脈：於外踝後方，外徑爲2.2～3mm。③足背靜脈弓：由趾背靜脈匯合而成，該靜脈弓的內側端連大隱靜脈，外側端接小隱靜脈。該靜脈弓典型者92.5%。不成弓者3.3%，弓不完整者4.2%，足背靜脈弓的內側端常有一個瓣膜存在，而它的外側端多數無瓣膜。
10 術前準備
2.凡諸關節正常但有僵硬者行被動功能練習，待關節被動及主動伸屈正常。
4.供區與受區的血管做Doppler血流量儀檢測，以瞭解供受區血管條件。
5.術前留置導尿及配血，供、受區備皮。
6.根據拇指及手指缺損程度及皮膚、骨關節等條件，結合足趾長短與外形術前應做詳細檢查並精心作手術設計：
（1）拇指Ⅰ度～Ⅲ1度以內缺損及手指部分缺損，可採用吻合趾-指動靜脈的
趾或第2趾移植部分再造。
（2）拇指Ⅲ2缺損並保留掌指關節者，可選甲瓣及第2趾移植再造。根據術式以修復拇長伸屈指肌腱。
（3）拇指Ⅳ度缺損，宜選帶蹠趾關節的第2趾移植再造，若第2趾較長應縮短第1掌骨；伴有虎口瘢痕攣縮或狹窄，宜採用帶舵樣足背皮瓣及蹠趾關節的第2趾移植再造。術中應修復拇短伸肌及拇短展肌。
（4）拇指Ⅴ2以上缺損，宜採用帶菱形足背皮瓣及蹠趾關節的第2趾移植再造同時重建虎口及對掌功能。
（5）第1、2掌骨間有皮膚瘢痕攣縮及貼骨瘢痕，可選用帶瓶樣足背皮瓣帶及蹠趾關節的第2趾移植再造或第2趾加遊離皮瓣組合移植完成修復與再造。
（6）再造拇指的長度應與正常拇指等長或略短，以不超過示指近節中段爲限。
（7）再造拇指以切取同側趾、甲皮瓣及對側第2趾爲宜；再造手指以切取同側或對側第2趾或第2、3趾爲宜。
（8）凡1～5指缺損，選對側第2趾移植再造拇指，選同側第2或第2、3趾移植再造示、中指或中、環指。再造時應求其精而功能佳爲原則，不能過多切取足趾求其多而影響供足功能。
12 手術步驟
以拇指Ⅴ度缺損採用帶菱形足背皮瓣及蹠趾關節的第2趾移植再造拇指爲例。
手術分足部和手部兩個手術組同時進行。
12.1 1.足部手術組
（1）根據第1掌骨殘存長度及第2趾長度選定第2蹠骨截骨平面後足背設計菱形足背皮瓣（圖3.9.2.3.4.1-1）及足底V形皮膚切口。
（2）沿設計切口切開皮膚，由遠至近保留皮瓣內趾背、蹠背及足背靜脈弓使其與大隱靜脈相連續，分離切斷結紮第2趾及皮瓣周緣靜脈支，遊離大隱靜脈直達內踝前，小心切斷結紮足底深支的伴行靜脈，勿損傷附近所有動脈與靜脈（圖3.9.2.3.4.1-2）。此時第2趾、足背皮瓣的靜脈已遊離畢。
（3）於十字韌帶下找出足背動脈，沿該動脈之走向切開部分十字韌帶，切斷
短伸肌腱，把足背動脈與伴行靜脈做小心分離，沿足背動脈走向探查足底深支與第1蹠背動脈的關係。當確認第1蹠背動脈確實存在並向遠端延伸且有相當外徑時分離切斷結紮跗內側動脈及第2蹠背動脈等分支（圖3.9.2.3.4.1-3）。此時要十分小心分離足背動脈、足底深支及其伴行靜脈並切斷結紮這些靜脈，使該動脈遊離。根據第1蹠背動脈的走向與分型結紮分支，保留第2趾脛側指背動脈，結紮
趾腓側趾背動脈及趾腓側趾底動脈，遊離切斷結紮第2、3趾間動、靜脈（圖3.9.2.3.4.1-4，3.9.2.3.4.1-5）。
（4）於足底做V形切口，切開皮膚止血，掀起V型皮瓣，保護第2趾兩側趾底動脈與神經，沿趾固有神經向兩側近端遊離，切斷第2、3及第1、2蹠骨頭間橫深韌帶。鈍性劈開兩趾總神經，並儘量高位切斷予以標記（圖3.9.2.3.4.1-6）。
（5）分離趾長及趾短伸肌腱，儘量高位切斷；於蹠底切開第2趾趾屈肌腱鞘管，儘量高位切斷趾長、趾短屈肌腱（圖3.9.2.3.4.1-7）。
（6）選定第2蹠骨截骨點，用線鋸鋸斷第2蹠骨（圖3.9.2.3.4.1-7）。用巾鉗夾住第2蹠骨遠斷端提起，切斷附近骨間肌，切斷第2趾與趾及第3趾相連的其他組織。此時，第2趾與足背皮瓣除有足背動脈及大隱靜脈相連外，均已遊離，松止血帶後，遊離組織經溫鹽水熱敷恢復正常血液循環。足趾組織遊離暫告段落，等待移植（圖3.9.2.3.4.1-8）。
12.2 2.手部手術組
（1）於掌大關節以遠1.5cm處做一弧形凸向橈側的杯狀切口（圖3.9.2.3.4.1-9），切開皮膚掀起舌狀皮瓣以形成虎口。顯露第1掌骨殘端，用咬骨鉗咬除骨端瘢痕及硬化骨，顯露骨髓腔。
（2）在切口內找出拇指殘端指神經瘤並予以標記；在掌側切口內找出拇長屈肌腱斷頭並遊離鬆解之。若殘端找不到拇長屈肌腱斷頭，可於前臂掌側遠端做S形皮膚切口，按解剖關係找出拇長屈肌腱並予以牽動，即可在殘端切口看到拇長屈肌腱斷頭在抽動而認定，予以解剖遊離鬆解之。
（3）於環指掌橫紋處做2cm橫切口，切開皮膚，顯露並切開該屈指肌腱鞘管，用血管鉗挑出指淺屈肌腱盡遠端切斷，從前臂遠端掌側切口內將切斷的肌腱抽出，通過大魚際部皮下隧道於拇指殘端橈掌側創面引出，以備拇對掌功能重建用（圖3.9.2.3.4.1-10）。
（4）於鼻菸窩處做一橫切口，切開皮膚，找到頭靜脈並遊離之；找到拇長伸肌腱及拇短伸肌腱並小心找到橈動脈，手部準備手術暫告段落，等待移植。
12.3 3.移植再造
（1）根據手部動、靜脈情況，決定足背動脈及大隱靜脈斷蒂的長度後切斷該兩血管，把足趾組織移於手部，足背創面取中厚皮片移植，採用褥式加壓包紮法覆蓋供區創面（圖3.9.2.3.4.1-11）。
（2）根據再造拇指長度，修正第2蹠骨及第1掌骨長度，使長度符合再造設計之要求後用交叉克氏針固定或用鋼絲“十”字內固定，縫合骨膜使再造指處旋前對掌位。
（3）趾長伸肌腱通過皮下隧道，於鼻菸窩處與拇長伸肌腱做編結縫合，趾短伸肌腱與拇短伸肌腱做“8”字縫合；切除趾短屈肌腱，趾長屈肌腱與拇長屈肌腱在調節張力後做Kessler或Tsuge法縫合；把環指指淺屈肌腱與第2蹠趾關節橈蹠側蚓狀肌腱止點處在調節旋前對掌位後縫合固定以重建拇對掌功能（圖3.9.2.3.4.1-12），爲了消除第2趾蹠趾關節過伸畸形，可將蹠板縫合前移，與蹠掌骨內固定物縫合固定。
（4）把兩條趾神經分別與拇指殘端兩側指神經做縫合，大隱靜脈與足背動脈通過皮下隧道於鼻菸窩切口內引出，剝離頭靜脈外膜外組織後近端用血管夾阻斷血流，遠端切斷後結紮，修整大隱靜脈使兩靜脈張力適中，用9-0無創尼龍單線縫合，開放血管夾，可見頭靜脈血反流入大隱靜脈；把橈動脈輕輕挑起並做適當遊離後近端用血管夾阻斷，遠端儘量遊離後切斷結紮，把橈動脈近斷端挑出，修整足背動脈，使兩動脈張力適中，用9-0無創尼龍單線縫合，開放近端血管夾，此時橈動脈-足背動脈通血，重建足趾組織血液循環。
（5）逐個縫合各切口。把足背菱形皮瓣做調整後與舌狀皮瓣縫合以形成虎口（圖3.9.2.3.4.1-13），並覆蓋背側及橈側創面，蹠側的V形皮瓣嵌於掌側及虎口處縫合，鼻菸窩切口置引流條，包紮術畢。
