5 概述
前額皮瓣全鼻再造術用於鼻部缺損的治療。 利用前額皮瓣（額瓣）做鼻成形術已有2000多年的歷史了。由於此法源於古印度，又被稱爲印度法。額瓣具有取材近便，血供豐富，成功率高，色澤和諧，薄而堅韌，容易塑形，收縮較少，外形穩定等優點，至今仍是全鼻再造術的最佳供組織源。缺點是必須用遊離植皮消滅供區創面，常遺留明顯的瘢痕。前額部血供（圖10.13.2.1-1）。
8 術前準備
1.根據皮瓣蒂部設計需要，術前用多普勒血流儀探測滑車上動脈、內眥動脈、眶上動脈和顳淺動脈的行徑，標記於體表。
3.口周、額部常規備皮，或剃光頭。
4.在側胸或腹部作全皮遊離移植的準備。
5.必要時準備切取肋軟骨。
10 手術步驟
10.1 1.設計
前額皮瓣全鼻再造術的設計一般包括額瓣的蒂部設計，皮瓣遠端設計，襯裏設計和支撐物設計。①額瓣的蒂部設計多種多樣，這是由額瓣的血供特點決定的。最常用的是前額正中皮瓣，適用於前額寬大、髮際位置較高的病人（圖10.13.2.1-2A）。該皮瓣以雙側滑車上動脈、內眥動脈和鼻背動脈爲蒂，可以向下旋轉180°而無血供障礙之虞。若在鼻根部至皮瓣蒂基部之間做成皮下隧道，可一期完成全鼻再造，免去二期斷蒂手術。對於前額較低、鬢角較高的病人，常採用前額斜行皮瓣之設計，可以達到與前額正中皮瓣相同的效果（圖10.13.2.1-2B）。對於前額髮際低窄的病人，設計以一側顳淺動脈爲蒂的前額橫行皮瓣，需要兩期手術完成修復（圖10.13.2.1-2C）。以眶上動脈爲蒂（圖10.13.2.1-2D）和以頭皮爲蒂的設計較少採用。爲了儘可能取前額正中皮瓣設計之長處，可以用皮膚擴張器先行擴張前額部皮膚，待達到所需的組織量時，還不能馬上手術，因爲擴張的皮膚可能發生明顯收縮，影響手術效果，故需維持皮膚於擴張狀態一定時間（2～3個月），再行設計和手術。②皮瓣遠端設計成三葉狀，用於塑造鼻小柱和鼻翼。每小葉爲寬2cm、高1.5cm的半圓形，兩側葉之間寬6～7.5cm。鼻背高度可用印模膏在病人身上塑出外鼻形狀，進行實測（圖10.13.2.1-3），或者選一正常人，用鋁箔捏塑鼻型進行實測。③鼻部的襯裏多采用鼻缺損周圍組織，根據實際需要的組織量，設計以鼻孔皮膚黏膜交界緣爲蒂的皮瓣，向內翻轉，形成受納額瓣的創面。也可以在額瓣延遲手術時預先植皮，但因植皮片後期收縮較大，嚴重影響鼻的外形，目前已很少應用。④額瓣質地較韌，有一定的支撐能力，一般不需要用支撐物墊高鼻樑。如需要墊高，可在鼻再造術的同時植入骨或軟骨支架。如採用人工代用品作爲支架，最好在鼻再造術3個月以後施行。
10.2 2.翻瓣
前額正中皮瓣一期全鼻再造術，先自額部髮際處按皮瓣的外形設計切開皮膚、皮下組織和帽狀腱膜，自顱骨膜上向下分離，將部分額肌包含在皮瓣內。翻到眉間水平時，可試行向下旋轉皮瓣（圖10.13.2.1-4），如長度仍嫌不足，可適當將蒂基部兩側切口向下延長，但不宜過深，以免損傷皮瓣的供給血管。
10.3 3.形成鼻腔襯裏
以內眥平面爲弧頂，沿兩側鼻面溝切開鼻孔周圍組織，向心性翻瓣到相當於犁狀孔骨質邊緣處。不可將軟組織缺損的邊緣分離過多，以免切斷皮瓣的血供。在鼻中隔比較完整、無低陷性缺損的病人，可沿中線剖開鼻中隔黏膜，向兩側稍做剝離，形成創面。再沿下翻的皮瓣中線上做同樣的縱切口，只切開皮膚，將兩側的皮緣分別與兩側的鼻中隔黏膜創緣間斷縫合，分隔左右鼻腔（圖10.13.2.1-5）。在有鼻中隔缺損的病人，可以因材施術，利用鼻小柱或鼻小柱基部殘面做成以創緣爲蒂的小舌形瓣，上翻後與從上向下翻起的鼻背皮瓣縫合，其創面向外，以便接納額瓣的中葉，形成鼻小柱（圖10.13.2.1-5中角圖）。
10.4 4.形成皮下隧道
在前額正中皮瓣的蒂基部，約相當於眉間水平，做一橫行切口，只切開皮膚，不得切入皮下組織，以免損傷蒂部的血管。然後用15號刀沿真皮層下銳性分離，自鼻背弧形切口上端穿出，向兩側擴展，直到能使前額皮瓣順利通過此隧道而又不受卡壓爲度（圖10.13.2.1-6）。
10.5 5.鼻的塑形與縫合
鼻塑形首先要把握住中線。在確定鼻小柱和鼻翼位置以後，先將額瓣的一個側葉捏塑成鼻翼形狀，與一側鼻孔創緣間斷縫合，然後順序向上將皮瓣的該側創緣與鼻面溝創緣縫合（圖10.13.2.1-7），再塑形縫合鼻小柱（圖10.13.2.1-8），最後縫合另一側鼻翼和鼻側。在鼻前庭注意將皮瓣與襯裏組織的邊緣相對縫合，消滅裸露創面。全部縫合完畢，可在鼻尖上方的兩側做一針貫穿褥式縫合，縫線下各墊一碘仿紗布塊（圖10.13.2.1-9）。這樣做一方面可使鼻背隆起，鼻尖突出，形態逼真；另一方面可以消滅無效腔，防止血腫。但結紮不宜過緊，以免影響皮瓣的血供。
10.6 6.支撐與包紮
用2根外徑略小於鼻孔的硬橡皮管，外裹數層碘仿紗布，塞入鼻孔，起支撐和通氣作用。在鼻背、鼻翼兩側各放3根紗布卷，壘成臺階狀，用寬膠布加壓固定，起止血和塑形作用（圖10.13.2.1-10）。也可按鼻背隆起形態，用印模膠塑成一臨時夾板，內墊數層紗布後，蓋於鼻背，用膠布固定。
10.7 7.供區植皮
將供區創緣修剪成斜面，植入全厚皮片，打包，繃帶加壓包紮。
11 術中注意要點
11.1 1.蒂部的處理
前額正中皮瓣必須將蒂部作180°扭轉，才能下降至鼻缺損區，因此對蒂部供血動脈的保護非常重要，特別是用一期法完成全鼻再造時。術中要注意兩點：①對蒂基部要順血管走行方向，邊做鈍性分離邊試轉，適可而止，儘可能保全雙側滑車上動脈、內眥動脈和鼻背動脈；②分離眶間區皮下隧道應緊貼真皮質，儘可能多地保留蒂基部軟組織，隧道既要做得足夠寬鬆，又要防止皮橋因血循障礙而壞死。
11.2 2.襯裏組織
解決鼻缺損區襯裏問題要因材施術，設計可以靈活多樣，主要是爲鼻翼和鼻小柱成形時提供良好的受牀，又要儘可能隔離鼻腔，減少皮瓣的裸露創面，還要防止襯裏組織因過度內翻發生血循障礙。
11.3 3.鼻翼和鼻小柱的成形
鼻翼和鼻小柱的成形是關係手術效果的重要步驟，須精心修整，反覆捏塑，既要防止過於臃腫，又要防止因過分修剪而影響血循。手術過程中，要隨時檢查鼻小柱的位置是否居中，鼻孔大小是否對稱，鼻尖高度是否滿意。
11.4 4.斷蒂
採用二期法全鼻再造術，斷蒂時間一般在術後3～4周進行。斷蒂時應多保留蒂部組織，將其埋入眶間皮下組織層中，使鼻根部形成自然、平滑和連續的曲線。多餘的蒂部組織可重新植回原供區，以豐滿外形。
11.5 5.額部植皮
通常採用全厚皮片，施壓要均勻，防止因局竈性營養不良而產生花斑。將額瓣供區邊緣修剪成斜面，是爲了使皮片邊緣與額部皮膚有平滑的移行接縫，避免產生臺階狀凹陷感。
12 術後處理
前額皮瓣全鼻再造術術後做如下處理：
1.經常觀察皮瓣血循，檢查蒂部，勿使受壓。發現積血積液及時清除。
4.術後7～10d拆線，鼻尖上褥式縫合線於術後10～14d拆除。
13 併發症
13.1 1.皮瓣遠端壞死
主要原因有：①皮瓣長度不足，轉移時過度牽拉；②蒂部解剖粗暴，損傷供養血管；③眶間區皮下隧道過窄；④蒂基部積血積液；⑤供區植皮加壓不當；⑥在做鼻小柱、鼻翼成形時，將皮瓣修剪得過薄。預防辦法是：①皮瓣設計和切取要有足夠的長度；②術中注意蒂基部的寬度，應包括多數供養血管；③採用鈍性分離，操作要細緻；④眶間區皮下隧道應做得足夠寬；⑤做鼻成形時勿將皮瓣修剪得過薄，以免損傷真皮下血管網。處理：①術後嚴密觀察皮瓣血運；②發現血腫及時清除；③對已壞死部分予以及時切除。
13.2 2.鼻道狹窄和通氣障礙
主要原因有：①皮瓣過短，無足夠的組織摺疊形成鼻前庭襯裏；②術前存在的鼻道狹窄或閉鎖未予妥善解除；③鼻孔支撐時間過短，以致皮瓣晚期收縮使鼻孔窄縮；預防辦法是：①設計皮瓣時要充分估計所需的組織量，根據病人的實際缺損取足組織，特別是三葉瓣部分，不僅要考慮被覆組織量，而且要考慮摺疊襯裏的組織量；②對鼻道狹窄者，可先做瘢痕鬆解和植皮處理，擴大鼻道間隙；③形成的鼻孔要用塑料管支撐固定半年至1年。處理：在適當時機做瘢痕鬆解、遊離植皮或局部轉瓣方法擴大鼻孔，並用塑料管維持。
13.3 3.鼻小柱部分創面裂開
由於捏塑鼻小柱的皮瓣部分處於最遠端，血運較差，如與受牀縫合不可靠，常常延期癒合，甚至裂開。二期縫合很難獲得理想的效果，故應將該部與上脣正中相當於鼻小柱基部的皮瓣做鑲嵌褥式縫合，使軟組織創面廣泛接觸，以期一期癒合。
13.4 4.隧道部皮瓣壞死
原因是隧道部皮瓣較薄，如蒂部過寬厚或隧道過狹窄，可能壓迫隧道部皮瓣，造成血循障礙。隧道部皮瓣壞死將在鼻根部形成創面，影響修復效果。預防辦法是將隧道做得足夠寬，使額部皮瓣能順利通過，蒂部不受擠壓。