2 註解
腰骶段脊椎結核是指第3腰椎至第3骶椎椎體的結核。臨牀常用前側顯露途徑，又可分爲經腹膜外和經腹腔途徑兩種。經腹腔病竈清除術是經腹正中切口，切開腹膜，推開腸管，再切開後腹膜，顯露及清除病竈。因其切口居中，顯露雖較爲直接，但對兩側腰大肌膿腫處理不方便，或需另作後腹膜切口才能清除。由於通過腹腔操作，對腹腔擾亂較大，對盆腔刺激也較重，術後易產生腹脹、尿瀦留等，甚至可能引起腸粘連或腹腔內結核感染。經腹膜外病竈清除術是經腹旁側切口，推開腹膜，在腹膜後顯露及清除病竈。其缺點是一個切口不能清除兩側病竈，需在對側另作切口進行手術或分次手術。另外，切口偏居側方，處理椎體病竈不夠直接。但如能改進操作技術，仍可較徹底地清除病竈，同時還可避免經腹腔途徑的缺點，比較安全。因此，臨牀上多采用經腹膜外病竈清除術。只有在多次經腹膜外途徑手術失敗，估計有嚴重的粘連，難以再從腹膜外至達病竈者，才採用經腹腔病竈清除術。這裏只介紹經腹膜外病竈清除術。
3 手術圖解
⑴切口
⑵切開腹外斜肌
⑶切開腹內斜肌及腹橫肌
⑷拉開腹直肌，切開腹直肌後鞘
⑸推開腹膜
⑺結紮、切斷腰動、靜脈，拉開腔靜脈和主動脈，切開前縱韌帶，顯露椎體
⑴顯露膿腔與竇道
⑵結紮腰動靜脈
⑶骨膜下剝離，顯露病竈
⑸膿腔外椎前i形切開骨膜，顯露病椎，清除病竈
⑶顯露和清除病竈
5 手術步驟
2.清除病竈 用鹽水紗布墊保護好從膿腫壁分離出的腹膜及其內容和輸尿管、腹主動脈（或下腔靜脈）及其分支，並牽向對側，以充分顯露膿腫。切開膿腫，吸盡膿液。膿腫在腰大肌前側者，前壁較薄，切開時一般不會傷及腰神經叢；但當腰大肌膿腫大而深在、局部炎性浸潤明顯、髂肌與腰大肌間隙不清時，識別股神經較爲困難，術中必須伸入手指檢查，以避免損傷股神經。同時，向下擴大膿腫壁切口時，應用手指鈍性輕分，切勿用刀切，以免損傷髂總或髂外動、靜脈。然後，刮盡膿腔內壁的肉芽組織，熱敷止血後仔細尋找竇道[圖2 ⑴]。以後的手術步驟，因病竈部位及局部解剖不同而有所差異。
如爲第5腰椎以上的結核，在清除腰大肌膿腫後，局部可以找到竇道。竇道較大者，即可經此清除病竈；如竇道較小，則先仔細保護並拉開椎體前面的大血管，然後用尖刃刀在椎體中部的前外側切開骨膜，結紮、切斷腰動、靜脈後[圖2 ⑵]，用骨膜剝離器緊貼椎體向前、後剝離，擴大顯露，再擴大竇道口，即可清除病竈[圖2 ⑶ ⑷]。
但遇下列情況，則不宜用上述竇道擴大法：①竇道位於椎間孔附近者，如順竇道口向上或向下切開，即有可能損傷腰神經根。②在竇道口周圍如有肌腱樣索狀物（可能爲腰神經根）存在時，不應隨便切斷，而應避開，另選他處切開。③有時竇道沿腰肌腱束下行破出，距病椎較遠，不宜經竇道清除病竈。④竇道小而曲折，難以經竇道清除病竈。遇此情況，只能在膿腫外面進入病竈；即將腹膜及其內容牽向對側，顯露腹膜後大血管，分離腹主動脈（或下腔靜脈），結紮、切斷腰動脈後，拉開大血管，工形切開及剝離骨膜和前縱韌帶，以顯露病椎[圖2 ⑸]。在切開椎體骨膜前，首先要肯定病竈部位。大多數竇道部位即爲病椎，定位不困難。對竇道口距離病竈遠的，可用探針循竇道檢查定位，或依解剖標誌（如腹主動脈分叉位於第4腰椎平面）來定位。
如爲第5腰椎或骶椎結核，該外正位於腹主動脈、下腔靜脈分叉部以下，病竈的前外側爲髂總動脈所覆蓋，用上述的側面顯露椎體會有困難，容易損傷大血管；如從椎體正前方顯露，則直接而安全。可將腹膜及臟器、輸尿管、膀胱、直腸都拉過中線，顯露骶前膿腫，認清大血管的位置後，在主動脈分叉以下三角地區進行手術。先分離、結紮、切斷骶中動、靜脈[圖3 ⑴]，穿刺證實爲膿腫後，工或“士”形切開膿腫壁[圖3 ⑵]；如有腰大肌膿腫，可於清除該膿腫後，用手指伸入膿腔，經大血管的後側，在分叉下三角地區頂出，然後在該處切開膿腫壁，即可顯露和清除病竈[圖3 ⑶]。如竇道口不大，可作骨膜下剝離，擴大顯露，但須避免損傷血管。病竈清除後，如局部條件適合的可作椎體間植骨。
清除腰椎結核一側病竈後，如病人情況良好，椎體對側尚有病竈存在者，可按同樣步驟，自對側腹壁另作切口進行對側病竈清除術。清除病竈時，應儘可能使兩側竇道互相貫通，以便徹底清除。如經一側手術病竈清除已經徹底，對側的腰大肌膿腫只需在對側腹壁作小斜切口清除即可。
3.縫合 清除病竈後，用生理鹽水沖洗傷口，於病竈內置入鏈黴素粉劑1g，間斷縫合腰肌筋膜，移去拉鉤，讓腹膜恢復原位，再縫合腹橫肌、腹內斜肌和腹外斜肌。最後縫合皮膚，不置引流條。
6 術中注意事項
腹膜外病竈清除術可能損傷腹膜後大血管、神經，術中極需注意。有關預防方法可參考胸腰段脊椎結核病竈清除術。另外，應注意以下兩點：