5 概述
股骨頭發生缺血壞死後,可在壞死區周圍的反應性新生骨層形成3~4mm寬的緻密的骨質,這層骨質將骨髓空隙封閉,使新生血管難以長入,成爲阻礙修復的板障。只有打開或清除這一板障纔有可能使股骨頭重新獲得血運。爲促進股骨頭壞死區的修復,Hori通過動物實驗證明:在骨內單獨移植一根動脈,則動脈可以堵塞;而將包括動脈和靜脈的血管束移植到壞死的股骨頭中,血管束可在局部產生微循環。動物實驗可見壞死股骨頭修復。國內一組臨牀治療40例股骨頭缺血壞死,最長隨診5年,收到滿意效果。Lee採用股方肌連同大粗隆區骨塊,並保留旋股內動脈分支,在股骨頭壞死區內植入松質骨後填入帶血管蒂的股方肌,骨塊插入股骨頭內,10例中有7例療效滿意。袁浩等採用多條血管束植入治療成人股骨頭缺血壞死,計58個髖,總有效率達97%。此處介紹壞死區刮除植骨、股骨頭內成形及血管植入治療股骨頭缺血壞死(圖3.14.3.3-1~3.14.3.3-3)。
10 手術步驟
10.1 1.切口
取Smith-Petersen切口(圖3.14.3.3-4)。
10.2 2.血管束顯露
在縫匠肌與闊筋膜張肌之間切開深筋膜,兩肌之間的間隙內有脂肪組織相隔。將闊筋膜張肌牽向外側,縫匠肌牽向內側,仔細解剖肌間隙內組織,在距髂前上棘下7~8cm處肌間隙內脂肪組織中可見旋股外動脈穿通支,呈橫向走行約1cm,其直徑2~3mm。內穿通支發出升支在股直肌表面向近側走行,橫行支向大腿外側沿肌肉表面走行(圖3.14.3.3-5)。將上述血管行無創傷遊離,可解剖出6~7cm長的血管束。將兩組血管束末端結紮並臨時放在肌肉間隙中,操作中不要損傷血管束,也不要暴露在傷口中,以免血管表面變幹。
10.3 3.壞死區植骨及股骨頭內成形的處理
在髂前下棘切斷股直肌直頭,髖臼上緣切斷股直肌斜頭。用骨刀推開恥骨肌,T形切開關節囊,顯露股骨頭。用骨圓鑿在頭頸交界稍遠側的股骨頸上鑿一骨孔,直徑爲1cm(圖3.14.3.3-6)。在牀旁X線透視下,通過該孔用直徑5mm球形磨鑽逐漸削磨股骨頭壞死區,直至軟骨下骨,清除壞死骨質,至病竈清除滿意。自股骨頸的骨孔,經隧道沖洗股骨頭壞死區。經髂骨取足量骨,並剪成碎塊,經股骨頸部骨孔將骨塊送至壞死區。在牽引下,用錘骨棒向軟骨下骨方向錘擊骨塊,可使塌陷的股骨頭恢復其原形。植骨要充滿股骨頭壞死區(圖3.14.3.3-7)。
10.4 4.血管束植入
取一直徑6mm大小的骨塊,將其固定在前遊離的血管束末端1.5~2cm處。通過股骨頸上骨孔將血管束末端及骨塊送到股骨頭壞死區,並將骨塊固定在股骨頸上(圖3.14.3.3-8)。植入後將關節囊的近側縫合,沖洗並縫合各層組織。