食管疝修補術_手術

心氣虛，則脈細；肺氣虛，則皮寒；肝氣虛，則氣少；腎氣虛，則泄利前後；脾氣虛，則飲食不入。

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1 手術名稱

食管裂孔疝的手術

2 別名

食管裂孔疝修補術；repair of hiatal hernia；食管疝修補術；repair of esophageal hernia；食管旁疝修補術；repair of paraesophageal hernia

3 分類

小兒外科/先天性膈疝的手術

4 概述

食管裂孔疝的手術用於先天性膈疝的手術治療。食管裂孔疝發病的基本因素是在胚胎時期，橫膈形成的複雜過程中某一階段停止發育而遺留的先天性缺陷。發生在食管裂孔的食管裂孔疝（hiatal hernia），通常分爲：①食管裂孔並有短食管，此類疝賁門在胸腔內；②食管旁裂孔疝（paraesophageal hernia），是食管位置正常，而部分胃自食管旁進入胸腔且常有扭轉；③滑動型食管裂孔疝（sliding hiatal hernia），其食管下端不固定，賁門連同部分胃突入胸腔（圖12.2.2-0-1A、B）。

食管裂孔疝的手術除包含疝修補術的原則外，還須注意恢復賁門功能，糾正胃液反流。基於對賁門關閉機制的不同看法，手術方法各異，且仍不斷改進。有人着重將賁門放置腹內並加固定；有人強調重建食管-胃交角（His角）；有人同時採用修復裂孔、重建食管-胃交角、迷走神經切斷及幽門成形多種術式；也有經腹行胃底摺疊術（Nissen手術）（圖12.2.2-1）。

食管裂孔疝手術多取經胸途徑，因其顯露好，便於遊離食管及處理裂孔。

5 適應症

疝較小又無明顯症狀或1歲以內嬰兒，多數可經非手術療法治癒，均不須手術。而裂孔較大，有1/3胃進入胸內；除胃外還有小腸等臟器疝入者；有明顯症狀如嘔吐、誤吸發生肺炎、貧血、反流性食管炎引起狹窄、影響生長發育的病兒，則應手術治療。

6 手術步驟

6.1 1.經胸途徑手術

（1）切口：右側臥位，左側第7或第8肋間切口進胸（圖12.2.2-2）。

（2）顯露疝囊；切斷下肺韌帶，將肺往上推，即可見位於後下縱隔的裂孔疝。在心臟、胸主動脈與橫膈構成的三角區縱行切開縱隔胸膜，必要時還可在此切口下端向前後方橫行擴大切開，以充分顯露其深面的疝囊。暫不切開疝囊（圖12.2.2-3）。

（3）遊離食管及胸內胃泡：遊離食管下端正常部分，繞以橡皮片或紗布條牽起之，向下分離賁門及突入胸內的胃泡。食管上端一般只須在主動脈弓下游離，但如果食管過短，賁門難以還納腹內，則食管須流離至主動脈弓以上。前述操作中要注意避免損傷對側胸膜、迷走神經、喉返神經及胸導管等（圖12.2.2-4）。

（4）還納疝內容及處理疝囊：對輕度短食管只須從裂孔向後外側切開膈肌，遊離裂孔，將胃還納腹內，食管下端與裂孔邊緣間斷縫合固定（圖12.2.2-5A、B）。

食管較短、賁門不易復位時，須將裂孔移位抬高，即將原裂孔向中心腱最高處切開，使賁門能還納腹內，在食管後方修復膈肌。食管下端與新裂孔緣固定（圖12.2.2-6A、B）。

食管旁裂孔疝疝囊較小者，可不切開疝囊，僅做環行摺疊縫合，注意勿損傷疝囊下的胃壁及迷走神經（圖12.2.2-7）。

食管旁裂孔疝疝囊較大者，須切開疝囊，將胃還納後，剪除多餘疝囊，間斷縫合疝囊邊緣（圖12.2.2-8）。

當食管旁裂孔疝疝囊內胃還納困難時，可在膈肌後外側另做一切口，經此切口輕輕將胃還納，便於縫閉疝囊。然後縫合膈肌及縱隔胸膜（圖12.2.2-9A、B）。

在滑動型食管裂孔疝，其膈食管韌帶已被拉長，須將其縮短並將該韌帶的食管附着緣固定在橫膈下面（圖12.2.2-10A、B）。具體方法是：在膈肌外側肌肉與中心腱交界部做切口，術者左手示指及中指經此切口進腹腔，沿胃壁伸達疝囊頂部，即疝囊在食管下端的附着點。在距此點2cm水平環行切開疝囊，使食管下端周圍附着2cm寬的疝囊邊緣（圖12.2.2-10C）。從橫膈切口牽拉食管下端的提吊紗條，使賁門經裂孔納入腹內（圖12.2.2-10D）。將食管下端預留的疝囊緣環行間斷縫合於膈肌下面，如此已消滅了疝囊已恢復了膈食管韌帶的正常位置（圖12.2.2-10E）。