7 概述
上頜神經高位切斷撕脫術用於三叉神經的上頜神經痛治療。 三叉神經的上頜神經痛，常用手術方法是上頜神經的眶下神經撕脫手術，該方法雖簡單、安全可靠，可使疼痛緩解，但由於疼痛的發生可來自該神經的任何一個分支，且術後疼痛再發率高，爲了提高眶下神經撕脫術的治療效果，有作者提出竇內的手術方法，主要是在上頜竇內對眶內段以及眶外段神經的撕脫，其手術效果遠較比眶下神經撕脫好。在臨牀工作中，我們發現不少上頜神經痛病人的扳擊點在齶部、後上磨牙齶側牙齦、有些甚至在鼻腔側黏膜，當病變發生在翼齶窩的上牙槽後神經或齶神經以及其他分支時，難以解決上述神經所引起的疼痛，上頜神經的解剖、走行，無論是顱內的腦膜中神經，還是翼齶窩的蝶齶神經的諸分支，以及竇內段的上牙槽前、中神經，這些神經的分支位置較深，終末支細小且大多在骨組織內穿行，如這些神經發生病變，手術則難以像下頜神經分支那樣進行撕脫，當然眶下神經除外，但眶下神經以上段發生病變的並不少見。這也可能是上頜神經術後複發率高、復發週期短、解決疼痛範圍侷限的原因。顱內三叉神經感覺根切斷術治療效果較好，但仍具有較高的複發率（18%～39%）和較嚴重的術後昏迷、癲癇以及死亡等併發症，病人及其親屬往往難以接受。
根據解剖學研究和臨牀應用研究發現，三叉神經周圍支撕脫術後複發率高的原因：①單純單一分支的撕脫術，沒有解決其他神經的分支問題。從下頜神經的觀察資料來看，頰神經、舌神經及下牙槽神經有臨牀症狀通常是1～2個分支，很少出現上述3個神經分支都有疼痛的表現，但在3個切除的神經標本中，都有不同程度的病理性改變。②上頜神經痛常用的手術方法是眶下神經撕脫術，而眶下神經僅是上頜神經的一個分支，所以單純眶下神經的撕脫手術也無法解決上頷神經其他分支的疼痛問題，如上牙槽後神經、齶降神經等。③上頜神經的解剖與下頜神經的解剖也有顯著區別，下頜神經的分支（除下牙槽神經）基本上是在軟組織內走行，但上頜神經則不然，除了眶下神經之外，其他神經的分支在骨組織內，且終末分支細小，這也可能是上頜神經長期以來只有眶下神經撕脫術的原因。
上頜神經口外徑路高位切斷方法文獻報道效果較好，但口外徑路創傷較大，上頜神經的高位切斷術需離斷顴弓，有時可能損傷面神經分支，術後面部遺留手術瘢痕，病人也有所顧忌。口內徑路高位切斷術既可保存顱內神經感覺根切斷術高位的優點，又可避免顱內手術風險和創傷以及口外手術徑路之不足，上頜神經能在圓孔外口被切斷，基本上包括了上頜神經的諸分支，較好的解決了上頜後上牙槽神經及齶神經等引起的三叉神經痛。
上頜神經高位切斷術國內有學者報道爲眶下緣切口的眶內徑路。這裏介紹的是採用口腔內經上頜竇翼齶窩的手術徑路。該手術徑路與口外顴弓處徑路相比，雖徑路稍遠，但其優點是：①手術能夠在高位（圓孔外口）切斷神經；②手術切口在口腔前庭，面部不留瘢痕，不影響面容；③上頜竇內組織少，視野也較清楚，可直接在翼齶窩的圓孔外口處切斷神經；④創傷小，術後恢復快。
三叉神經的上頜神經痛發病率較高，由於上頜神經從顱內至面部行程複雜，途經翼齶窩、眶下裂、眶下溝、眶下管等，以致使上頜神經顱外段切斷撕脫術的入路較困難。
8 相關解剖
三叉神經系腦神經中之最大者，爲顱前部、面部、眼眶、鼻腔及口腔等處之感覺神經以及咀嚼肌的運動和感覺神經（圖10.7.6.4-0-1～10.7.6.4-0-3）。在顱內三叉神經以感覺根（大部）和運動根（小部）與腦橋臂相連。感覺根在顳骨巖部尖端的三叉神經壓跡處，擴展成扁平的半月神經節。半月神經節細胞的周圍突聚成3條神經幹，分別稱爲眼神經（分出眶上神經）、上頜神經（分出眶下神經）和下頜神經（分出下牙槽神經、舌神經）（圖10.7.6.4-0-4）。運動根較細，由腦橋三叉神經運動核發出，出腦橋後緊貼於半月神經節的下面，進入下頜神經，支配咀嚼肌。因此，眼神經和上頜神經爲感覺神經，而下頜神經則爲混合性神經。三叉神經感覺纖維在面部的分佈約以眼裂和口裂爲界，彼此分界較明確（圖10.7.6.4-0-5）。
原發性三叉神經痛是以面部發作性疼痛爲特徵的一種綜合徵，其疼痛的顯著特點是具有扳機點。對分佈在三叉神經支配區域的扳機點的輕微接觸可導致劇烈的疼痛發作；而在2次疼痛發作的間歇期間，疼痛則完全消失，也不遺留任何神經的功能障礙。原發性三叉神經痛是口腔、頜面部常見的神經疼痛，它與症狀性三叉神經痛不同，其發病原因至今尚不明確，因而在治療上缺乏根治性的辦法。在治療方法的選擇上，首先要考慮藥物治療和保守治療，其次是採用半月節溫控射頻熱凝術。在上述方法無效的情況下，則進一步採用外科手術及破壞神經的治療方法，如末梢神經撕脫術等。
上頜神經起於三叉神經半月神經節之前緣，向前循海綿竇外側壁下部，經圓孔達翼齶窩上部，繼經眶下裂入眶，更名爲眶下神經，向前經眶下溝和眶下管，出眶下孔而達面部。上頜神經的分支如下（圖10.7.6.4-1～10.7.6.4-3）：
1.蝶齶神經 也稱翼齶神經，在翼齶窩，起自上頜神經幹，向下穿經蝶齶神經節，與此節的後纖維共同組成鼻支和齶神經。①鼻支。經蝶齶孔入鼻腔，分支到鼻甲和鼻中隔的黏膜，其中一支稱鼻齶神經，沿鼻中隔黏膜深面行向前下，穿過切牙孔至齶前部。②齶神經。分爲前、中、後3支，即齶前神經，齶中神經和齶後神經，均下行於翼齶管內。齶前神經出齶大孔，分佈於硬齶區。齶中神經和齶後神經下行出齶小孔，分佈於軟齶及齶扁桃體。
2.顴神經 發自上頜神經，經眶下裂入眶，沿眶外側壁前進，並分爲2支。①顴面支。穿過顴骨的骨管至顴骨頰面，又穿過眼輪匝肌，分佈於顴頰部的皮膚，它與面神經的顴支形成細小的神經叢。②顴顳支。沿眶外側壁向上行，分出1支到淚腺神經，然後穿過骨管進入顳窩，沿顳肌前緣向上，約在顴弓上方2.5cm處穿出顳筋膜至皮下，分佈於顳區前部的皮膚。
3.眶下神經 此神經與眶下動脈伴行，經眶下溝和眶下管，出眶下孔至面部，分佈於眶下區、下眼瞼、上脣和鼻旁。
4.上牙槽後神經 在上頜神經進入眶下溝前發出，一般爲2～3支，有時爲單支。向外下方，經翼突上頜裂進入顳下窩，又進入上頜結節處的牙槽孔，分佈到第1磨牙的一部分和第2、3磨牙。
5.上牙槽中神經 在眶下溝的後部，自眶下神經分出，在上頜竇壁內的牙槽管中向前下方行走，分爲細支至上頜竇黏膜、前磨牙、第1磨牙的一部分及相應部位的牙槽骨和頰側牙齦。
11 術前準備
1.詳細詢問病史，認真進行定位檢查，弄清是原發性還是症狀性的三叉神經痛，爲手術提供依據。
2.對於面部發作性劇痛範圍較廣的病人，分清主次，做好術前的準確定位。
3.對於年輕或絕經期婦女，出現面部疼痛，術前要認真加以鑑別診斷，特別是要排除精神因素所引起的疼痛。
13 手術步驟
在患側脣頰溝從中切牙至磨牙作一條長約4cm的切口，切開黏膜、黏膜下組織，在骨膜表面作鈍性分離、翻瓣，達眶下孔下緣，用拉鉤向上牽引，暴露上頜竇前壁以及眶下神經血管束，在眶下孔外將眶下神經切斷結紮，並將遠端撕脫縫扎。在尖牙凹區設計一個2cm直徑大小骨膜蒂位於上方的舌形骨膜骨瓣，切開除骨膜蒂之骨瓣周圍的骨膜，分離骨瓣外周的骨膜，顯露骨壁。用高速渦輪牙鑽在骨膜骨瓣外行舌形切骨（圖10.7.6.4-4），保留蒂部。用小骨刀或剝離器將帶蒂骨膜骨瓣向外撬起，造成骨折（圖10.7.6.4-5），骨瓣就此抬起，並保持與骨膜蒂相連（圖10.7.6.4-6），清楚顯露上頜竇腔。然後在上頜竇頂後壁，即上頜竇後壁開窗部位分離上頜竇內黏膜，用骨鑿輕輕敲開上頜竇後壁，去除約1.0cm×1.5cm的骨組織，進入翼齶窩，輕細分離軟組織，用神經鉤勾出神經，經確認後，用止血鉗鉗夾向外輕拉，生理鹽水沖洗並清理深部術創，看清圓孔及由此而出的上頜神經，然後將神經於圓孔口外切斷並連同相應分支撕脫。進而在上頜竇頂部（眶底）用小骨鑿輕輕敲開眶下管，將眶下神經抽出。生理鹽水沖洗並清理上頜竇腔，於上頜竇內側壁向同側下鼻道打對孔，用碘仿紗條填塞竇腔，紗條尾從對孔拉向下鼻道以利引流。將帶蒂骨膜骨瓣復位，以修復上頜竇前壁之骨缺損（圖10.7.6.4-7），縫合脣頰溝之黏膜傷口。
14 術中注意要點
圓孔的外口在翼齶窩內，其前方爲上頜竇後壁，相當於上頜竇頂後壁。如果後壁開窗偏低，則可能損傷頜內動脈的終末支，導致破裂出血，應立即行上頜竇腔填塞壓迫止血。如果後壁開窗過高，達上頜竇頂壁即相當於眶底時，在尋找神經時可能會誤將下直肌的肌纖維當成神經，但肌纖維與神經還是有區別的，此外，牽拉肌肉時可見眼球隨之運動，眼肌損傷後，可出現輕度複視，一般持續5～7d即可恢復。
15 術後處理
上頜神經高位切斷撕脫術術後做如下處理：
1.對於全麻病人，術後當日要嚴格觀察生命體徵，特別要保持呼吸道通暢。
16 併發症
1.區域性感覺障礙。在上頜神經所分佈的區域內，患側術後出現長期的麻木感，多數病人會逐漸適應，無特殊處理。
2.術後出現痕跡反應。三叉神經分支切斷術後，約1/3的病人在術後2～7d內發生次數不等的神經痛，大部分病人神經痛發作的次數較術前少，疼痛的程度沒有術前劇烈，但也有少數病人疼痛和術前差不多，甚至更重，臨牀上把這一現象稱之爲“痕跡反應”，但其機制尚不清楚。對於術後發生痕跡反應的病人應該給予適當的處理，特別是每日發作次數在3～5次以上者，可暫時性口服治療三叉神經痛藥物，以解除病人疼痛，同時也可減輕病人的精神負擔。當臨牀症狀與解剖不相符合時，應該考慮是否有精神因素。
3.全麻病人術後易發生肺炎。預防術後肺炎發生的措施是 ①麻醉插管後，氣囊內充氣或填塞咽腔要安全可靠；②術畢拔管之前，要儘量吸出氣管內的分泌物或誤吸物；③術後給予霧化吸入，鼓勵咳出黏痰；④術後定時給病人翻身、拍打胸、背部。一旦發生肺炎，則要加強廣譜抗生素的用量，適當控制輸液量，胸部用超短波物理治療。