內外結合開眶

1 拼音

nèi wài jié hé kāi kuàng

2 英文參考

combined medial and lateral orbitotomy

3 手術名稱

內外結合開眶

4 別名

combined lateral medial orbitotomy；內外聯合開眶術

5 分類

眼科/眼眶手術/外側開眶術

6 ICD編碼

16.0908

7 概述

外側開眶術是治療球后腫瘤的一種標準手術入路。1888年Kronlein首先提出外側開眶術用於切除皮樣囊腫，其切口呈“U”形。1953年Berke和Reese改良了切口，過渡到外眥水平切口30～35mm。後來人們稱此切口爲Kronlein-Berke-Reese切口。之後Wright又將此切口改良，不切外眥而將切口弧形轉向眶外上緣，以利於淚腺上皮性腫瘤的切除。

目前由於影像學的發展，如超聲、CT和MRI的應用，使眼眶腫瘤在術前即可做出較精確的定位和定性診斷，並可逼真地描繪出腫瘤的位置、形狀，從而加深了醫生術前對眼眶腫瘤的瞭解。由於外側開眶可以結合其他術式，所以它已成爲當今最常用的開眶術式。如結合內側開眶治療眶內側的腫瘤，與上部開眶結合治療眶上部的腫瘤等。

外側開眶術既使有較寬的術野也很難暴露視神經內側的病變，尤其是眶尖部的病變。外側開眶術若要暴露視神經內側的病變，勢必要將視神經向一側牽拉，由於病變距手術入路較遠，故不利操作，而且易引起視力喪失等嚴重併發症。所以外側結合內側開眶術較適合於視神經內側或視神經內、外側均有腫瘤的切除。此入路首先由Smith提出並應用於臨牀。

視神經內側是外側開眶術難以到達的區域，常規外側入路切除眶外壁後，將眼球拉向顳窩，使視神經內側術野加寬，利於腫瘤切除。

8 適應症

內外結合開眶適用於：

1.球后肌錐內腫瘤，範圍較廣泛並波及視神經內側的病變，如靜脈曲張、靜脈性血管瘤（圖8.12.3.3-1，8.12.3.3-2）。

2.不適合單純內側開眶的視神經內側腫瘤。

3.位於視神經內側的眶尖部佔位病變。

9 麻醉和體位

全麻。

10 手術步驟

1.切口  外眥水平切開2cm至深筋膜，剪開外眥，置牽張器。暴露眶外緣，沿眶外緣5mm弧形切開骨膜呈橫“工”字形，分離骨膜暴露骨壁。

2.切開骨壁  用電鋸於眶底和眶頂水平切開眶外壁，用咬骨鉗夾住骨瓣後向外骨折，爲擴大手術效果可將眶外壁後端咬除一部分。於眶骨膜中央水平切開，進入第二外科間隙。

3.切開內側結膜  由於眼球內側的術野較窄，故內側球結膜於淚阜弧形剪開180°，有利於擴大術野。暴露並分離出內直肌，內直肌3-0絲線預置，自直肌附着點剪斷肌肉及制止韌帶。將內直肌向內牽拉，眼球向顳凹牽拉，此時視神經內側術野寬闊，一般眼球可向外牽拉25～30°。沿眼球向眶後分離進入肌錐內，行眶內側和眶尖部腫瘤的手術切除。

4.娩出腫瘤  根據腫瘤的位置及粘連程度，分離後娩出腫瘤。如果視神經外側也有腫瘤侵及，可先自外側入路的術野進入，並切除球后腫瘤；然後再從內側的術野處理內側的病變。

5.縫合  腫瘤娩出後充分止血，將切斷的內直肌重新縫合。球結膜用5-0黑絲線連續縫合。眶外側的縫合同外側開眶，縫合骨膜，恢復骨瓣。縫合皮下、皮膚及瞼裂，切口置引流管，加壓包紮（圖8.12.3.3-3A、B）。

11 術中注意要點

1.術式對眶內組織損傷較大，故術後反應亦較重。

2.術中不可將眼球過分向外牽位，以防因眼球供血障礙而影響視力。

3.其他注意事項同外側開眶術。

12 術後處理

1.由於眼眶內操作範圍較廣泛，術後反應較重，術後注意局部有無滲血、滲液。

2.術後應用抗生素、激素、止血劑等藥物。一般於術後7d拆除皮膚及瞼裂縫線。

3.術後每日常規視力監測至拆除皮膚縫線。術後當日使用哌替啶類強烈止痛劑，減少術後患者痛苦。

4.拆除縫線後，注意外眥對位是否良好。