2 基本信息
《顱內靜脈系統血栓形成臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、顱內靜脈系統血栓形成臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲顱內靜脈系統血栓形成（ICD-10：I67.6）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《中國顱內靜脈系統血栓形成診斷和治療指南》（中華醫學會神經病學分會，2016年）。
1.急性或亞急性起病，伴有或不伴有意識障礙。
2.臨牀表現多樣，主要爲顱內壓增高、癲癇發作和神經功能缺損。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《中國顱內靜脈系統血栓形成診斷和治療指南》（中華醫學會神經病學分會，2016年）
1.抗血栓治療：
（1）抗凝：首選抗凝治療，可選用普通肝素/低分子肝素或華法令（每日監測APTT、INR）。
（2）溶栓：足量抗凝治療無效且無禁忌症時，可考慮局部溶栓治療，可選擇尿激酶或rt-PA。
2.病因治療：
3.對症治療：
（1）降低顱內壓。
（3）防治癲癇。
（5）治療感染。
（6）營養支持。
4.1.4 （四）標準住院日爲14–28天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I67.6顱內靜脈系統血栓形成疾病編碼。
2.患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨牀路徑流程實施。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血沉,感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纖維蛋白原水平；
（5）頭顱CT平掃、頭顱MRI和MRV。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：腫瘤全項、抗核抗體、ENA、類風溼因子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗體、頭CT增強、全腦血管造影（DSA）。
4.1.7 （七）選擇用藥。
4.1.8 （八）出院標準。
2.併發症得到有效控制。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.原發疾病或併發症使病情危重，從而導致住院時間延長和住院費用增加。
2.住院期間感染（顱內或顱外）加重，需進一步抗感染治療，從而導致住院時間延長和費用增加。
4.2 二、顱內靜脈竇血栓形成臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲顱內靜脈系統血栓形成（ICD-10：I67.6）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14–28天
時間 | 住院第1天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完善輔助檢查 □ 初步確定治療方案 □ 完成首次病程記錄等病歷書寫 □ 向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案，簽署病重通知、腰穿檢查的知情同意書 □ 必要時向患者及家屬介紹病情變化及預後 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 神經科護理常規 □ 一/二級護理 □ 依據病情選擇抗凝等藥物治療 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、血糖、血沉、腫瘤全項、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纖維蛋白原水平 □ 預約頭顱CT平掃、頭MRI及CTV/MRV、全腦血管造影（DSA） |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教及護理評估 □ 正確執行醫囑 □ 嚴密觀察患者病情變化 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
時間 | 住院第2天 | 住院第3–5天 | 住院第6天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 書寫病程記錄 □ 繼續觀察病情變化，並及時與患者家屬溝通 | □ 三級醫師查房 □ 完成三級醫師查房記錄 □ 相關科室會診 | □ 上級醫師查房 □ 神經科查體 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 相關科室會診 □ 康復治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 神經科護理常規 □一/二級護理 □ 既往基礎用藥 □ 抗凝藥物 臨時醫囑： □ 必要時複查異常的檢查 □ 如果使用華法令，每日測INR，若使用普通肝素，每日監測APTT □ 根據特殊病史選擇相應檢查 □ 相關科室會診 | 長期醫囑： □ 神經科護理常規 □一/二級護理 □ 既往基礎用藥 □ 抗凝藥物 臨時醫囑： □ 必要時複查異常的檢查 □ 如果使用華法令，每日測INR，若使用普通肝素，每日監測APTT □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 神經科護理常規 □一/二級護理 □ 既往基礎用藥 □ 抗凝藥物 臨時醫囑： □ 必要時複查異常的檢查 □ 如果使用華法令，每日測INR，若使用普通肝素，每日監測APTT □ 依據病情需要下達 |
主要 護理 工作 | □ 觀察病情變化同前 □ 按時評估病情，相應護理措施到位 | □ 觀察病情變化同前 □ 按時評估病情，相應護理措施到位 | □ 觀察病情變化同前 □ 按時評估病情，相應護理措施到位 |
病情 變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第7–12天 | 住院第13–27天 | 住院第28天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 三級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 相關科室會診 □ 複查結果異常的化驗檢查 □ 康復治療 | □ 通知患者及其家屬明天出院 □ 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案 | □ 患者辦理出院手續 □ 告知患者定期隨訪 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 神經科護理常規 □ 一級護理 □ 既往基礎用藥 □ 抗凝藥物 臨時醫囑： □ 必要時複查異常的檢查 □ 如果使用華法令，定期測INR，若使用普通肝素，定期測APTT □依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 神經科護理常規 □ 一級護理 □ 既往基礎用藥 □ 抗凝藥物 臨時醫囑： □ 通知明日出院 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察病情變化同前 □ 按時評估病情，相應護理措施到位 | □ 觀察病情變化同前 □ 按時評估病情，相應護理措施到位 | □ 出院帶藥服用指導 □ 告知複診時間和地點 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
