2 基本信息
《急性應激反應臨牀路徑(2017年版)》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、急性應激反應臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲急性應激反應(ICD-10:F43.0)
4.1.2 (二)診斷依據。
異乎尋常的應激源的影響與症狀的出現之間必須有明確的時間上的關係。症狀即使沒有立刻出現,一般也在幾分鐘之內。此外症狀還應:
1.表現爲混合性且常常是有變化的臨牀相,除了初始階段的“茫然”狀態外,還可有抑鬱、焦慮、憤怒、絕望、活動過度、退縮,且沒有任何一類症狀佔優勢;
2.如果應激環境消除,症狀迅速緩解;如果應激持續存在或具有不可逆轉性,症狀一般在24-48小時開始減輕,並且大約在3天后往往變得輕微。
本診斷不包括那些已符合其他精神科障礙標準的患者所出現的症狀突然惡化。但是,既往有精神科障礙的病史不影響這一診斷的使用。
4.1.3 (三)治療方案的選擇。
根據《精神科住院醫師培訓手冊—理念與思路》(於欣編著,北京大學醫學出版社)、《精神病學》(第5版,沈漁邨著,人民衛生出版社)。
1. 進行系統的病史採集及精神檢查,完善實驗室和相關其他檢查,制定治療策略。
2. 心理治療爲主,按照患者狀態安排急性危機干預治療,各類心理治療包括支持、心理教育、認知、暴露、集體、森田、眼動脫敏、正念、冥想、放鬆等。
3. 藥物治療爲輔助,抗精神病藥物、抗抑鬱藥物、抗焦慮藥物治療。
4.對伴有興奮、衝動、自傷、傷人、外逃、自殺觀念和行爲木僵、拒食等症狀的患者,爲迅速控制病情,可單獨採用或合併以下治療方法:改良的快速神經阻滯劑化療法(氟哌啶醇短期肌內注射療法),聯合苯二氮卓類藥物治療(肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等藥物);甚至MECT治療。
4.1.4 (四)標準住院日爲≤30天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合急性應激反應(ICD-10:F43.0)疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)住院後的檢查項目。
4.1.6.1 1.必需的檢查項目:
(1)血常規、尿常規、便常規;
(2)肝腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、甲功、激素等;
(4)測查量表:陽性和陰性症狀量表(PANSS)、攻擊風險因素評估量表、自殺風險因素評估量表、不良反應量表(TESS)、護士用住院病人觀察量表(NOSIE)、日常生活能力量表、人格測查、應激相關量表、焦慮抑鬱量自評以及他評量表、心理治療類量表、社會支持量表等。
4.1.6.2 2.根據具體情況可選擇的檢查項目:
內分泌檢查、超聲心動圖、甲狀腺B超、血藥濃度及貧血相關檢查。
4.1.7 (七)選擇用藥。
4.1.7.1 1.選擇原則:
(1)根據臨牀症狀的特徵、既往用藥史(品種、療效、不良反應等)以及患者的經濟承受能力,結合藥物的受體藥理學、藥代動力學和藥效學特徵,遵循個體化原則,選擇最適合患者的抗精神病藥物、抗抑鬱藥物、抗焦慮藥物。
(2)症狀嚴重,有自殺或興奮躁動、過度攻擊行爲的患者必要時可聯合使用情感穩定劑和/或抗抑鬱藥物,甚至MECT治療。
4.1.7.2 2.藥物種類:
優先選用副作用少的藥物,範圍主要是第二代(非典型)抗精神病藥物,一線抗抑鬱藥物、短效抗焦慮藥物。
4.1.7.3 3.藥物劑量調節:
遵循個體化原則。從小劑量開始,療程無須過長。病情穩定後,確定最佳劑量。
4.1.8 (八)出院標準。
2.配合醫療護理,生活能自理(病前生活不能自理者除外)。
4.1.9 (九)變異及原因分析。
1.輔助檢查異常,需要複查和明確異常原因,導致住院治療時間延長和住院費用增加。
2.應激源過於危重,無法消除的應激源,家庭環境和社會基礎支持不利,涉及巨大經濟和財產糾紛,涉及法律相關事宜,人格有很大異常,住院期間病情加重,或出現併發症,需要進一步診治,導致住院治療時間延長和住院費用增加。
3.既往合併有其他精神或軀體疾病,精神分裂症等精神病性障礙可能導致合併疾病加重而需要治療,從而延長治療時間和增加住院費用。
4.2 二、急性應激反應臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲急性應激反應(ICD-10:F43.0)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:≤30天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 | 住院第1周 |
主 要 診 療 工 作 | □ 開立醫囑 □ 初步診斷和治療方案 □ 向患者及家屬交待病情、知情同意 □ 完成入院病歷 | □ 上級醫師查房 □ 明確診斷 □ 確定治療方案 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 □ 心理治療具體方案確定 | □ 上級醫師查房 □ 確定診斷 □ 確定治療方案 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 □ 心理治療具體方案確定 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 □ 心理治療具體方案確定 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 □ 無抽電休克護理記錄單 □護士觀察量表(NOSIE) 臨時醫囑: □ 血常規、尿常規、便常規便潛血 □ 血藥濃度 □ 糖化血紅蛋白 □ PANSS量表 □ 日常生活能力量表 | 長期醫囑: □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 □ 無抽電休克護理記錄單 □護士觀察量表(NOSIE) □ TESS量表 臨時醫囑: □ 複查異常化驗 | 長期醫囑: □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 □ 無抽電休克護理記錄單 □護士觀察量表(NOSIE) □ TESS量表 臨時醫囑: □ 複查異常化驗 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑: □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 □ 無抽電休克護理記錄單 □護士觀察量表(NOSIE) □ TESS量表 臨時醫囑: □ 複查異常化驗 □ PANSS量表 □ 依據病情需要下達 |
主要護理 工作 | □ 採集護理病史 □ 護理計劃制訂 □ 入院宣傳教育 □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 特級護理 □ 安全檢查 □ 牀邊查房、牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 保證入量 □ 清潔衛生 □ 睡眠護理 □ 心理護理 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 特級護理 □ 安全檢查 □ 牀邊查房 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 保證入量 □ 清潔衛生 □ 睡眠護理 □ 心理護理 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 特級護理 □ 安全檢查 □ 牀邊查房 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 保證入量 □ 清潔衛生 □ 睡眠護理 □ 心理護理 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 |
治療 | □ 初始訪談 □ 收集患者資料 | □參加醫師查房 | □ 參加三級醫師查房 □ 診斷評估 | □ 階段性評估 |
治療 | □ 藥物知識 □ 睡眠知識 | □ 工娛或特殊工娛 □ 其他適宜的康復治療 | □ 森田治療 □ 工娛或特殊工娛 □ 其他適當的康復治療 | |
病情變異記錄 | □無 □有, 原因: | □無 □有, 原因: | □無 □有, 原因: | □無 □有, 原因: |
護士 簽名 | ||||
簽名 |
時間 | 住院第2周 | 住院第3周 | 住院第4周 | 住院第5周 |
主要 診療 工作 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 □ 心理治療具體方案確定 | □ 完善化驗、心電檢查 □ 臨牀評估 □ 藥物治療方案 □ 完成病程記錄 □ 心理治療效果總結 □ 出院告知書 | □ 完善化驗、心電檢查 □ 臨牀評估 □ 藥物治療方案 □ 完成病程記錄 □ 心理治療效果總結 □ 出院告知書 | □ 完善化驗、心電檢查 □ 臨牀評估 □ 藥物治療方案 □ 完成病程記錄 □ 心理治療效果總結 □ 出院告知書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 □ 無抽電休克護理記錄單 □護士觀察量表(NOSIE) □ TESS量表 臨時醫囑: □ 複查異常化驗 □ PANSS量表 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑: □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 □ 無抽電休克護理記錄單 □護士觀察量表(NOSIE) □ TESS量表 臨時醫囑: □ 血常規、尿常規、便常規 □ 血藥濃度 □ 糖化血紅蛋白 □ PANSS量表 □ 日常生活能力量表 □ 依據病情需要下達 □ 出院 | 長期醫囑: □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 □ 無抽電休克護理記錄單 □護士觀察量表(NOSIE) □ TESS量表 臨時醫囑: □ 血常規、尿常規、便常規 □ 血藥濃度 □ 糖化血紅蛋白 □ PANSS量表 □ 日常生活能力量表 □ 依據病情需要下達 □ 出院 | 長期醫囑: □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 □ 無抽電休克護理記錄單 □護士觀察量表(NOSIE) □ TESS量表 臨時醫囑: □ 血常規、尿常規、便常規 □ 血藥濃度 □ 糖化血紅蛋白 □ PANSS量表 □ 日常生活能力量表 □ 依據病情需要下達 □ 出院 |
主要 護理 工作 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 二級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 二級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 二級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 |
治療 | □ 階段性評估 | □ 階段性評估 | □ 階段性評估 | □ 階段性評估 |
治療 | □ 森田治療 □ 工娛或特殊工娛 □ 其他適當的康復治療 | □ 森田治療 □ 工娛或特殊工娛 □ 家庭社會評估 | □ 森田治療 □ 工娛或特殊工娛 □ 家庭社會評估 | □ 森田治療 □ 工娛或特殊工娛 □ 家庭社會評估 |
病情變異記錄 | □無 □有, 原因: | □無 □有, 原因: | □無 □有, 原因: | □無 □有, 原因: |
護士 簽名 | ||||
簽名 |