2 基本信息
《肛瘻臨牀路徑(2017年縣醫院適用版)》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、肛瘻臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲肛瘻(ICD-10:K60.301),行肛瘻掛線術、肛瘻切除術、肛瘻切開術。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。
1.病史:瘻外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物爲主要症狀。當外口癒合,瘻管中有膿腫形成時,可感到疼痛,同時伴有發熱、寒戰、乏力等全身感染症狀,膿腫穿破或引流後,症狀緩解。上述症狀反覆發作是瘻管的臨牀特點。
2.體格檢查:檢查時在肛周皮膚上可見到單個或多個外口,呈紅色乳頭狀隆起,積壓時有膿液或膿血性分泌物排出。
4.輔助檢查:肛周彩超、直腸腔內彩超,必要時瘻管造影,盆腔CT、盆腔MRI。
5.鑑別診斷:肛周皮脂腺囊腫感染、肛周毛囊腺感染、大汗腺炎等。
4.1.3 (三)進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10:K60.301疾病編碼。
3.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.4 (四)標準住院日。
3-7日
4.1.5 (五)住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
新入院病人檢查抽血:血常規尿常規肝腎功能電解質血糖凝血全套及輸血前檢查
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
肛門鏡
腸鏡
盆腔CT、MRI等
4.1.6 (六)治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。
1.診斷明確者,建議手術治療。
2.對於手術風險較大者(高齡、合併較嚴重內科疾病等),需向患者或家屬詳細交待病情;如不同意手術,應充分告知風險,予加強抗炎保守治療。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(國衛辦醫發〔2015〕43號)執行。建議使用第二代頭孢菌素,可加用甲硝唑;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
術前半小時使用
4.1.8 (八)手術日。
4.1.9 (九)術後恢復。
1.術後6小時後可進流質飲食。
2.傷口換藥。
3.術後用藥:根據患者具體情況決定是否使用抗菌藥物及頻次和使用時間。
5.術後觀察及異常情況處理。
4.1.10 (十)出院標準。
1.患者一般情況良好,正常流質或半流質飲食,排便通暢,無明顯不適主訴,體溫正常。
2.創面無出血及異常分泌物。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.手術後繼發切口感染或持續性大出血等嚴重併發症,導致住院時間延長與費用增加。
2.住院後出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷,導致住院時間延長與費用增加。
4.2 二、肛瘻臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷_____肛瘻_____(ICD-10:K60.301);行___肛瘻掛線術、肛瘻切除術、肛瘻切開術(ICD:49.73002/49.12002/49.11004)__
患者姓名 性別年齡門診號住院號
住院日期 年月日 出院日期 年月日 標準住院日3-7天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天(手術日) | 住院第__3__天 (手術後第1天) |
診 療 工 作 | □ 病史詢問,體格檢查 □ 上級醫生查房 □ 制定治療方案 □ 醫患溝通 □ 完成術前小結 | □ 手術 □ 補液 □ 觀察病情變化 □ 書寫手術記錄 □ 書寫術後病程錄 | □ 換藥 □ 拔除尿管(備選) □ 查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 普外科護理常規 □ 流質 □ III級護理 臨時醫囑: □ 新入院病人檢查 □ 心電圖 □ 胸片 □ 行肛瘻手術 □ 術前準備(腸道準備、備皮) | 長期醫囑: □ 普外科護理常規 □ 保留導尿(備選) □ 禁食 □ I級護理 臨時醫囑: □ 抗炎補液對症治療 | 長期醫囑: □ 普外科護理常規 □ 流質 □ II級護理 臨時醫囑: □ 明出院 □ 換藥1次 |
護理工作 | □ 辦理入院手續併入院介紹(環境、設施、制度、人員等) □ 按三級護理要求落實護理措施 □ 完成入院各項護理評估(包括入院護理評估、自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風險因素評估以及外科住院患者靜脈血栓栓塞症風險評估),根據評估結果落實相應護理措施 □ 飲食指導:流質 □ 落實各項術前準備 | □ 按一級護理要求落實術後基礎及專科護理措施 □ 密切觀察病情變化和傷口情況 □ 完成術後各項護理評估(包括自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風險因素評估、危重患者MEWS預警評估以及外科住院患者靜脈血栓栓塞症風險評估),根據評估結果落實相應護理措施 □ 術後活動指導 □ 各類管路評估、護理及指導 □ 術後飲食指導:6小時後流質 | □ 按二級護理要求落實術後基礎及專科護理 □ 觀察病情變化和傷口情況 □ 早期下牀活動指導並協助下牀 □ 按醫囑停止導尿管 □ 飲食指導:流質 |
□無 □有,原因: | □無 □有,原因: | □無 □有,原因: | |
護士 簽名 | |||
簽名 |