3 概述
房性心動過速伴房室傳導阻滯無論在病因、心臟基本狀態、臨牀表現、心電圖改變、治療及預後等方面，均與其他的陣發性室上性心動過速有明顯的差別。會出現其他洋地黃中毒表現，如噁心、嘔吐、黃視等。
最常見的病因爲器質性心臟病伴心力衰竭患者在使用洋地黃的過程中，特別是洋地黃過量者。在不是因使用洋地黃引起的房性心動過速伴房室傳導阻滯患者中，主要原因是低鉀血癥和某些器質性心臟病，如冠心病、心肌梗死、高血壓病、肺心病、風溼性心臟病等。
因房性心動過速伴房室傳導阻滯多由於洋地黃過量而引起，只要及時停用洋地黃類藥物，積極對症處理，此種心律失常可消失。
6 分類
心血管內科 > 心律失常 > 陣發性室上性心動過速
9 病因
最常見的病因爲器質性心臟病伴心力衰竭患者在使用洋地黃的過程中，特別是洋地黃過量者。有一組報告，88例器質性心臟病患者在應用洋地黃製劑中有64例83次發生了陣發性房性心動過速伴房室傳導阻伴房室傳導阻滯。由洋地黃引起者，多同時伴有明顯的低鉀血癥，當補充鉀鹽治療後有顯著效果。另一特點是洋地黃製劑在應用小劑量過程中即能發生房性心動過速伴房室傳導阻滯。洋地黃中毒約佔房性心動過速伴房室傳導阻滯的50%以上。
在不是因使用洋地黃引起的房性心動過速伴房室傳導阻滯患者中，主要原因是低鉀血癥和某些器質性心臟病，如冠心病、心肌梗死、高血壓病、肺心病、風溼性心臟病等。也有報告由奎尼丁、異丙基腎上腺素等，以及無器質性心臟病的年輕人發生此型房性心動過速。也有報告房性心動過速伴房室傳導阻滯偶可由心房撲心房撲動在服用奎尼丁過程中，由於心房率減慢而轉變形成。有報告陣發性房性心動過速可應用洋地黃治療，在轉復爲竇性心律之前引起不同程度的房室傳導阻滯而形成房性心動過速伴房室傳導阻滯。
10 發病機制
房性心動過速伴房室傳導阻滯是由於房內異位興奮竈自律性增強，抑或由於觸發激動所致。因有房室傳導阻滯發生，所以可排除折返所致的房性心動過速。此種傳導阻滯可以是房室傳導障礙所致，因爲經治療恢復竇性心律後仍可顯示有房室傳導阻滯。部分傳導阻滯的發生是由於房性心動過速在房室傳導過程中，因干擾而發生傳導延緩或傳導中斷，可併發房室傳導。此可能是由於房性心動過速時P′-P′間期短，P′波很容易出現在收縮期或舒張早期。易發生干擾性房室傳導阻滯。
11 房性心動過速伴房室傳導阻滯的臨牀表現
由洋地黃引起房性心動過速伴房室傳導阻滯者，其臨牀表現主要有下列3種形式：
2.在使用洋地黃的過程中，心率一度減慢，然後又突然加快並轉爲節律不整。
心力衰竭患者在使用洋地黃治療過程中，心率由快逐漸減慢，常提示病情改善，如果心率由慢而規則突然轉爲快而不整，或心力衰竭再度顯著加重時，應高度警惕房性心動過速伴房室傳導阻滯的發生，應及時測定血鉀。
12 輔助檢查
房性心動過速伴房室傳導阻滯主要依據心電圖檢查：
1.P′波爲房性異位P′波，在短陣發作時，可見它與竇性P波有差異。P′波也可呈逆行P波。洋地黃中毒引起的房性心動過速伴房室傳導阻滯，其異位P′波除極方向雖仍正常，但振幅很小，與竇性心動過速的P波清晰、明確顯然不同。
2.P′波位於QRS波之前，P′-R間期＜R-P′間期。
3.心房率爲150～250次/min，心房律中P′-P′間期可規則，也可不規則（甚至相差0.12s）。由洋地黃過量引起者約半數患者心房率不規則，且隨着洋地黃的繼續使用而房率逐漸增快。
4.QRS波爲室上性，形態、時限均正常。
5.在房室傳導阻滯時可有以下幾種形式
（1）二度Ⅰ型房室傳導阻滯（圖1，2，3）。
（2）二度Ⅱ型房室傳導阻滯：可呈2∶1～4∶1房室傳導阻滯。以2∶1房室傳導阻滯最常見（圖4，5）。
（3）交替性文氏現象（雙層傳導阻滯）（圖6，7）。
（4）心室率不規則系由心房本身不規則所致。心室率不規則時可誤診爲心房顫動，此時應注意，V1導聯或食管導聯的P′波規律。
6.按壓頸動脈竇，對洋地黃引起的房性心動過速伴房室傳導阻滯無效，反而可引起房室傳導阻滯程度的加重，而使心室率減慢。對非洋地黃所致的房性心動過速伴房室傳導阻滯，按壓頸動脈竇後，P波頻率有較明顯的減慢，有時可終止發作。由於洋地黃可提高頸動脈竇的敏感性，故對用洋地黃治療者按壓頸動脈竇應慎重。阿托品可提高非洋地黃所致者的心房率，而對洋地黃所致的房性心動過速伴房室傳導阻滯無影響。
7.如爲洋地黃所致的房性心動過速伴房室傳導阻滯，在心電圖上可看到洋地黃效應所致的ST-T改變。並約有40%的病例可同時伴有室性期前收縮的發生。
13 診斷
根據房性心動過速伴房室傳導阻滯患者病史特點、臨牀表現及心電圖特點，可作出正確的診斷。
14 鑑別診斷
這種心律失常與其他各種房速及竇速的鑑別十分困難。因爲存在房室阻滯，未下傳的P波可能被QRS波或T波掩蓋，頸動脈竇按壓或靜脈注射腺苷可增加房室阻滯的程度而使P波更好地顯現。同樣可用食道導聯心電圖來證實房速伴房室阻滯的存在。
一小部分洋地黃中毒引起的伴房室阻滯的房速其心房率可達250bpm以上時，與房撲的鑑別十分重要而困難。房速主要表現是P波間存在着等電位線，而房撲則表現爲持續的波浪式基線（又被稱爲房撲的鋸齒樣圖形）。此外，中斷地高辛服用或補充鉀之後，可使房速頻率減慢，並可使洋地黃引發的房速得以終止。相反，繼續服用洋地黃則可增加洋地黃引發的陣發性房速的心率。
15 房性心動過速伴房室傳導阻滯的治療
由於此種心律失常多由於洋地黃過量所致，應立即停用洋地黃及利尿劑，並積極補充氯化鉀（口服或靜脈滴注）。對某些病例加用硫酸鎂治療有明顯療效。此時應注意以下兩個方面。
1.當患者不能肯定是否用過洋地黃時，爲安全均應按洋地黃過量處理。停用洋地黃及利尿劑，給予氯化鉀治療。
2.由於患者對洋地黃十分敏感，在使用很小劑量時即可誘發房性心動過速伴房室傳導阻滯。
所以，在用洋地黃治療過程中，不論其劑量大小，如出現房性心動過速伴房室傳導阻滯即應按洋地黃過量處理。
由洋地黃引起的房性心動過速伴房室傳導阻滯在補入3～5g氯化鉀後，一般在幾小時內即可恢復正常竇性心律。如無效時可加用普魯卡因胺。有報告氯化鉀與普魯卡因胺合用常能收效，且兩者並用時各自的劑量可減少。對肯定未用過洋地黃的房性心動過速伴房室傳導阻滯者，在必要時，可於密切心電監測下用洋地黃（毛花苷C）治療，以減慢心室率，但必須要在無低血鉀、低血鎂時使用。效果差者可加用氯化鉀、普魯卡因胺等。
16 預後
因房性心動過速伴房室傳導阻滯多由於洋地黃過量而引起，只要及時停用洋地黃類藥物，積極對症處理，此種心律失常可消失。